郑华国 https://m-mip.39.net/fk/mipso_5387140.html

引言

现有治疗方法目前对顽固性OAB治疗效果不佳。尿意急迫定义为无法抑制的排尿感觉，由此导致尿频，膀胱功能容量减少。针对OAB起因的研究显示：病毒感染，菌尿，感染后膀胱组织中细菌DNA残留，膀胱粘膜损坏，粘多糖层（GAG层）损坏，神经介导炎症和/或局部缺血，和自身免疫性疾病等多种原因都可以引起顽固性OAB[1]。既往研究显示，对于OAB来说，药物治疗联合其他保守治疗的客观成功率仅为44%，而主观成功率则更是少的可怜[2]。此类患者往往需要借助于其他方法（比如通过减少液体摄入来减少尿频-尿急症状）来控制症状，由此则会导致伴发的胃肠道问题，例如便秘等。过少的液体摄入又反过来加重肠道激惹症状和胃轻瘫的发生。因此人们积极寻找能够控制此类功能性尿频-尿急症的方法。

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SNM可用于治疗顽固性OAB

经过大量的临床研究证实效果，目前SNM已被FDA批准作为二线治疗用于治疗顽固性OAB。但是在考虑应用SNM之前，首先要明确诊断，除外有可能导致尿频-尿急的其他器质性疾病，例如未控制的泌尿道感染（细菌，真菌，结核菌等），各种原因导致的器质性膀胱出口梗阻，肿瘤（特别是膀胱原位癌）等；其次应在各种保守治疗无效后尝试，例如：各种盆底生物反馈训练，行为治疗，药物治疗等。

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SNM治疗OAB的机理

SNM治疗OAB的机理可能有如下几点：S3神经根SNM治疗后，脊髓抑制通路的激活可以解释部分患者尿急和急迫性尿失禁缓解[３]；但是，在盆腔水平刺激较粗大的感觉传入神经也可以在脊髓层次或其他中间神经元水平同时抑制逼尿肌运动神经元[４]；骶神经调节被认为能调理神经元兴奋性并且能恢复其神经平衡。

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疗效

Hassouna等于年报道：一项多中心参与、针对非神经源性OAB患者、采用SNM治疗的研究显示：患者在接受SNM治疗后，每日平均排尿次数，平均每次排尿量，生活质量均较术前有了明显改善，术后一年、两年的随访结果显示疗效稳定且持续[５]。而后续更多的文献结果均证实了：以排尿日记记录的数据为依据，随访4年以上、较治疗前症状改善超过50%定义为有效，SNM治疗OAB和急迫性尿失禁的成功率介于60–77%[６,７]。

对于OAB患者来说，SNM设置何种参数效果最好尚没有定论，研究讨论这一问题的文献也较少，但是目前临床上一般将刺激频率设定在10Hz—16Hz之间，刺激脉宽为ms，本中心对于尿频-尿急症目前首选10H频率进行一期测试。

目前已有较多文献证实SNM对神经源性OAB同样有效（后文详述），但是在此类患者中应用SNM时有几点需要考虑：（1）存在明显脊柱和骶尾部畸形，将对经皮电极放置造成影响。（2）未来行脊柱MRI的问题也需要考虑，特别是患有多发硬化的患者，因为MRI会使电极头发热，从而引起临近神经毁损，同时刺激器（IPG）也会受到影响[８],就目前技术水平而言，对于未来有可能行MRI检查的患者来说，禁忌行SNM及IPG植入。

就目前文献数据而言，对于神经源性和非神经源性OAB患者来说，SNM治疗效果相近。KesslerTM等的荟萃分析显示神经源性下尿路功能障碍患者应用SNM治疗，该荟萃分析共纳入了26项研究，共名患者，随访26月，结果显示I期测试期成功率为68%，II期永久刺激器植入期成功率为92%[８]。而在另一个回顾性病例总结中显示：33例神经源性膀胱患者入选，包括多发硬化症（MS）和Parkinson氏病，术后患者显示急迫性尿失禁次数减少，尿频及夜尿均明显缓解。93%的患者对疗效满意[９]。

目前尚没有应用SNM针对多发硬化症导致下尿路症状治疗的前瞻性、随机试验。但是最适合SNM的多发硬化症患者是那种轻度，非进展性、存在OAB的患者。有文献报道18例MS患者和３例横贯性脊髓炎患者接受后SNM治疗，其中80％接受了永久植入，长达３年的随访期显示其疗效稳定，３例患者因为后续需要MRI检查而拔除了系统，因此存在OAB的ＭS患者采取SNM治疗前，要充分衡量手术利弊。随着目前膀胱内肉毒素注射（BOTOX）在神经原性OAB方面的获批，未来SNM可能要排在BOTOX治疗顺序之后考虑。

基于已发表的文献数据分析：长期来看，SNM治疗OAB的经济效益还是很不错的。从最初费用来说，SNM的效价比确实不如BOTOX注射，但是随着时间的逐步拉长，其效价比优势就越加明显。MoheeA等的研究显示：加拿大卫生体系数据统计显示：就卫生经济学而言，同膀胱内注射肉毒素治疗相比，SNM在治疗后的５年之内就显得更有效，同时治疗花费更少［10］，另一项回顾意大利卫生系统数据的研究也显示３年之内，SNM的卫生经济学优势就会超过BOTOX[11］,作者最后表示：SNM治疗OAB在中期随访时就可以被认为有很好性价比，而长期结果显示能明显减少患者花费。这些研究结果明确显示了保持SNM疗效超过３－５年后对提高卫生经济学优势的重要性。

1.JonesC.A.andNyberg,L.Epidemiologyofinterstitialcystitis.Urology,,49(5ASuppl):2-9.

2.UnitedStatesDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthServices,UrinaryIncontinenceinAdults:AcuteandChronicManagementAgencyforHealthCarePolicyandResearch:AHCPRPublicationNo.96-.

3.Ohlsson,B.L.,Fall,M.andFrankenberg-Sommar,S.:Effectsofexternalanddirectpudendalnervemaximalelectricalstimulationinthetreatmentoftheuninhibitedoveractivebladder.BrJUrol,,64:-.

4.Wheeler,J.S.,Jr.,Walter,J.S.andZaszczurynski,P.J.ladderinhibitionbypenilenervestimulationinspinalcordinjurypatients.JUrol,，47:-.

5.HassounaMM,SiegelSW,etal.Sacralneuromodulationinthetreatmentofurgency-frequencysymptoms:amulticenterstudyonefficacyandsafety.JUrol,,(6):–.

6.vanKerrebroeckPE,vanVoskuilenAC,HeesakkersJP,etal.Resultsofsacralneuromodulationtherapyforurinaryvoidingdysfunction:out

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