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导读

膀胱过度活动症（OveractiveBladder,OAB）是一种临床常见的疾病，世界范围内有约有数百万人受此疾病的困扰。

前言

根据年发表的数据，中国OAB的总体患病率为6.0%，其中男性患病率5.9%，女性患病率为6.0%。OAB整体患病率随年龄的增长明显增高，同年龄段男性和女性OAB的患病率相近。18-40岁人群OAB患病率为1.1%，其中男性的患病率为1.1%，女性的患病率为1.0%。41岁及以上人群OAB的患病率为11.3%，其中男性患病率为10.9%，女性患病率为11.8%。尽管OAB对患者的生活质量产生了重大的影响，但是并没有引起广大患者的足够重视并得到有效的治疗，因此OAB的患病率可能被低估了。

OAB被国际尿控学会（InternationalIncontinenceSociety,ICS）定义为一组以尿急为典型症状的、伴有或不伴有急迫性尿失禁，通常伴有尿频和夜尿的疾病。OAB严重地影响和干扰了患者的日常工作和生活、降低了人们的工作效率，增加了医疗费用的支出。据Irwin等人估计OAB在欧美国家（加拿大、德国、意大利、西班牙、瑞典、英国）每年造成的医疗费用负担高达39亿美元。OAB患者在性生活、睡眠、生活质量评分等方面要远低于正常人，同时抑郁症的发病率也高于常人。

研究发现OAB的发病与种族有关，但仅限于男性，黑人男性及西班牙裔男性的发病率较高；另外，糖尿病患者的尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁等症状的发病率要高于一般人群；在女性群体中，OAB的发病率与腰围、臀围以及BMI指数呈正相关，但这一关联并没有在男性群体中发现。

治疗OAB的方法

治疗OAB的常规方法一般为行为训练、药物治疗以及物理疗法。但目前以上方法对于难治性OAB疗效有限，过去治疗难治性OAB的方法有膀胱扩大术、逼尿肌切除术以及膀胱去神经术，然而这些手术均为侵入式手术因此对患者造成的创伤较大、需要很长时间的恢复并伴有很多并发症。神经调控疗法是一种微创、可逆、可调控的治疗方法，对于常规疗法无效的难治性OAB患者是一个不错的选择。本文将对几种常用的神经调控疗法进行介绍。

神经调控治疗难治性OAB的明确机制目前仍不清楚。正常的排尿功能依赖于中枢神经系统中的完整神经通路，膀胱与其他身体器官不同，它一般情况下处于松弛的“默认”状态，由腰部的交感神经控制。当需要排尿时，大脑中控制排尿的脑桥排尿中心和副交感神经系统发出膀胱收缩的信号以完成排尿。盆底副交感神经产生于骶部脊髓（S2-S4），主要作用是兴奋膀胱和松弛尿道。身体的神经系统主要是通过阴部神经作用于尿道外括约肌，储尿期控制尿道外括约肌的收缩、排尿时则松弛。

神经调控治疗膀胱功能紊乱的概念早在一个世纪以前就提出了，但直到上个世纪70年代人们通过动物和人体试验才发现刺激骶神经可以改善排尿功能障碍，年Tanagho和Schmidt设计出了可以固定于骶部的神经刺激螺旋电极，用于抑制逼尿肌的过度活动从而恢复膀胱的正常收缩。年FAD批准骶神经调控疗法用于治疗急迫性尿失禁，年批准骶神经调控疗法用于治疗尿频、尿急及非梗阻性尿潴留，年批准用于大便失禁的治疗。

骶神经调控疗法（SNM）

骶神经调控疗法（Sacralneuromodulation,SNM）是利用介入技术将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调节技术。

骶神经调控手术一般分为两期进行，一期手术患者局麻下经皮植入刺激电极到S3（骶3神经孔），外接临时刺激器进行临时刺激，测试一般为2周左右。测试结束后与术前相比症状改善超过50%即为测试成功，之后进行二期手术植入永久脉冲发生器。

图1由清华品驰自主研发的骶神经调控系统，左边为G型脉冲发生器（寿命8-11年），右边为G型脉冲发生器（寿命6-8年），该神经调控系统具有远程程控功能，医院即可和北京的程控中心取得联系进行调控治疗。

骶神经调控的治疗效果

骶神经调控治疗成功的标准是患者主观症状改善超过50%且基于排尿日记的客观排尿情况的改善超过50%。我们在表1中总结了关于骶神经调控治疗OAB疗效的一些研究，当OAB患者在接受行为训练和药物治疗无效后可以选择骶神经调控疗法，SNM治疗OAB的总体临床有效率预计在60%-80%，且疗效可以持续至少5年。

阴部神经调控（Pundendalneuromodulation）

对骶神经调控疗法症状改善＜50%的患者有可能对阴部神经调控疗法有效。阴部神经主要由来源于骶神经根的传入感觉神经纤维组成，这种纤维主要分布在S1-S3，其中S1分布60.5%，S3分布35.5%。阴部神经主要支配盆底肌肉、尿道外括约肌、肛门括约肌以及分布在盆底的各种器官。由于有含有大量的神经传入纤维，因此通过刺激阴部特定区域的神经能够成功进行神经调控的治疗，其中最佳的阴部神经刺激位点在坐骨棘。阴部神经调控并未获FDA批准用于治疗下尿路功能紊乱，因此患者在接受治疗前需充分知情并了解疗法可能带来的风险和受益。

阴部神经调控系统与骶神经调控系统类似，也是由刺激电极和脉冲发生器组成，区别在于所采用的的电极长度更长（41cm），术中分别放置电针在肛门括约肌的3点钟和9点钟方向用于记录和监测术中的肌电图（如图2a所示）。使用穿刺针在坐骨棘的内偏外侧方向沿着坐骨结节的内侧经皮穿刺找到阴部神经（如图2b所示），X光透视引导下将电极放置在阴部神经处进行刺激调控（如图2c所示）。常用阴部刺激参数为5V和5Hz，刺激的同时通过EMG上的肌肉动作电位图和肛门有无风箱样运动来判断电极放置的位置是否准确。

图2.阴部神经调控手术过程

电极植入后进行测试，和骶神经调控类似，治疗效果改善＞50%为测试成功，可以进行二期脉冲发生器永久植入。在骶神经调控治疗无效后患者可以考虑进行阴部神经调控治疗。

经皮胫神经刺激（Percutaneoustibialnervestimulation）

经皮胫神经刺激疗法年获FDA批准用于治疗OAB，与骶神经调控和阴部神经调控相比它不需要永久植入电极和刺激器，治疗过程不用麻醉并且副作用较小。胫神经源自L4-S3脊神经根，包含有感觉神经和运动神经可以直接控制膀胱和盆底的感觉和运动。刺激胫神经可以使腰骶神经纤维去极化然后通过骶脊髓的传导进而抑制膀胱的神经节前运动神经元。

经神经刺激采用单侧刺激的方式（如图3），电针插入皮肤下约3cm（在脚踝中点上方3指宽的位置），电极片贴在同侧足部的足弓上；与刺激器连接后逐渐增加刺激幅度直到观察到大拇指屈曲或足趾张开。每次治疗持续大约30分钟，研究显示每周治疗一次持续治疗，12周后能明显改善OAB患者的症状。

图3.胫神经刺激，电针刺入脚踝中点上方3指宽的皮肤下3cm处，电极片贴在脚步足弓上，与刺激器连接后开始电刺激。

胫神经刺激是骶神经调控疗法的有效补充，在进行骶神经调控治疗的同时可以结合胫神经刺激以改善患者的OAB症状。

总结

治疗OAB的原则应该是从无创、微创再到手术治疗，当一线的行为训练和二线的药物治疗疗效有限或存在有较严重的副作用时，微创、可逆的神经调控疗法是一个不错的选择。

合适的患者选择是神经调控疗法治疗成功的关键因素。骶神经调控疗法是目前唯一被证明疗效长期有效的神经调控疗法。对于骶神经调控治疗无效的患者，阴部神经刺激疗法是一种通过刺激骶神经根治疗OAB的可选补充疗法，然而该疗法尚未通过FDA批准。胫神经刺激是一种治疗过程简单、无需在体内植入设备的用于治疗OAB的有效疗法，对于药物治疗无效或不耐受的患者可以选择胫神经刺激。

对于保守治疗无效的患者，神经调控疗法已被证明是一种安全有效的治疗手段。未来我们仍有必要做一些关于神经调控方法之间疗效的比较及神经调控疗法与其他疗法疗效比较的随机对照临床研究。

随着科技的进步相信未来会找到更好的神经刺激靶点及研发出更加微创的神经调控设备。

参考文献：

Bartley,J.etal.Nat.Rev.Urol.advanceonlinepublication2July;doi:10./nrurol..；

膀胱过度活动症诊断治疗指南（年版）。

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