顽固性膀胱过度活动症肉毒杆菌和骶神经调节

在过去的20年里，人们对膀胱过度活动症（OAB）的认识发生了巨大变化。OAB在男性和女性中都是比较常见的，随年龄的增长而增加。由于OAB严重影响生活质量，包括对日常活动、精神健康、性功能和婚姻满意度都具有的重大负面影响。

OAB的治疗效果因人而异，多数患者一线及二线治疗有效，但也有患者三线治疗有效。近日，荷兰学者Moorselaar教授报道一例顽固OAB患者，经过三线治疗后效果满意，其结果发表在年EuropeanUrologyFocus上。

病例简介

病史：女性患者，生于年，于年8月因严重尿频和尿急就诊，伴有深部性交疼痛，曾有持续的下腹疼痛，排尿后疼痛可缓解5分钟。尿频每日次数15次，无夜间尿频。无尿失禁。患者不适主诉出现在埃及旅行后。患者因甲状腺功能减退症口服甲状腺素药物。

体格检查：身高1.78米，体重74kg，体质指数23.4kg/m2。

查体：下腹部、阴道及直肠无压痛，触诊阴道前壁柔软，盆底张力增高。神经系统检查未见异常，感觉和反射正常，没有其他明显异常。

实验室检查：肌酐、血红蛋白、白细胞、C反应蛋白均正常。尿常规和培养阴性。尿液细胞学未见肿瘤细胞。阿米巴病和血吸虫病的血液学检查阴性。衣原体和淋球菌检查阴性。

放射线检查：腹部平片及增强CT未见异常。

其他检查：膀胱镜检查未见异常，插入膀胱镜时伴有疼痛。尿动力学检查膀胱容量减小，逼尿肌轻度过度活动，排尿期提示低压、低流量排尿，如下图。

图尿动力学检查（红线左侧为充盈期，右侧为排尿期）

治疗：患者诊断盆底功能障碍，经过经验丰富的理疗师治疗后症状未见缓解。

药物包括呋喃妥因、双氯芬酸钠、氧可酮和阿米替林治疗后症状均未缓解。

随着时间推移，疼痛症状逐渐减轻，但是尿急症状无缓解，患者进一步就诊神经科医生，排除有无神经系统疾病。进一步诊断为膀胱过度活动综合征和膀胱疼痛综合征，行骶神经调节治疗。年2月，骶3内植入神经调节仪测试电极，症状无改善，电极随后18天后移除。

年4月局麻下行u肉毒杆菌毒素注射治疗，随后症状明显改善，但是需要间断行自我导尿以排空膀胱，此后肉毒杆菌注射频率下降，目前每年注射一次，效果良好。

点评

根据国际尿控学会（ICS）定义，膀胱过度活动症（OAB）是一种以尿急为特征的综合征，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。

目前国际上通用的治疗方法包括首选行为训练和改变生活方式、二线药物治疗或者三线骶神经调节和膀胱注射肉毒素。该患者治疗过程中一线和二线治疗均无效，尝试三线治疗。

骶神经调节是在体内植入一个刺激器，大概有80%的患者通过骶神经调节能够恢复基本生活。美国FDA推荐的骶神经调节的适应证包括：顽固性的尿频、尿急、急迫性尿失禁、非梗阻性尿潴留，骶神经调节对于一线的治疗失败的膀胱过度活动症效果比较好。

骶神经调节分两个阶段，测试阶段和植入永久起搏器阶段。如果在测试期间无法达到治疗效果，可能就无法进行二期的永久植入。目前骶神经调节不能医保报销，一期二期手术一共需要10万左右。

膀胱注射肉毒素是把A型肉毒杆菌注射到膀胱的肌肉里，阻止膀胱神经的传导，使膀胱憋尿肌失去收缩力。一般来讲，～u的肉毒素能够控制膀胱收缩4～6个月，个别人效果会延长到9个月。膀胱注射肉毒素能够使症状改善80%，但是膀胱注射肉毒素最大的缺点是引起排尿困难，有时候还需要通过导尿来排空膀胱。

该患者就是注射u肉毒素后行间断导尿。目前注射肉毒素有两种，进口的和国产的。u进口肉毒素的售价约元，国产肉毒素～元。

骶神经调节的缺点是一次性投入费用比较高，但是3～4年之后，骶神经调节的总体花费低于膀胱注射肉毒素，而且长期的效果稳定。但选择哪种治疗方法有效，因人而异。

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编辑：杨洁

责任编辑：陈珂楠

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