皮肤病治疗 http://m.39.net/pf/a_4779923.html

文献：Braininjuryaftercardiacarrest:pathophysiology,treatment,andprognosis.ICM杂志.强烈建议阅读原文，知其然，知其所以然。

心跳骤停后脑损伤的救治目前缺乏心跳骤停后脑损伤（PCABI）的直接救治方法，应当维持患者的内环境稳定，以便减少继发性脑损伤。主要涉及到以下参数：体温、血压、氧合、机械通气等。1.脑灌注PCABI后的脑灌注该如何设定？目前没有最优答案。年的一项研究表明，一组患者将SVO2维持在65%-75%、MAP维持在85-mmHg，一组将患者MPA维持在65mmHg，最终发现两组结局无差异。对于PCABI来说，应当个性化制定MAP目标。在设定这一目标的时候，需要考虑两个指标：1.脑氧（cerebraloxygenationindex，COx）；2.PR指数（pressurereactivityindex，PRx）。如果COx或PRx能跟着MAP变化，提示脑血流自我调节功能障碍。最佳的MAP就是维持最低标准的COx或PRx时候的MAP。有研究表明，患者的自我调节功能障碍是不良预后的独立危险因素，MAP低于最优数值的时间越长，神经预后越差。也有研究指出，PR指数越高，神经预后越差。但，关于这两个指数的研究，结果各异。目前，ESICM-ERC指南推荐，对于PCABI患者，避免MAP＜65mmHg，滴定MAP使得尿量能够达到＞0.5ml/kg/h，并能够使得乳酸正常或减少。2.氧合氧过多可导致脑组织产生更多的氧自由基，从而导致脑损伤患者预后更差。实验性研究发现，给PCABI患者吸入纯氧，患者的神经缺陷评分更高。也有研究指出，维持PaO2≥mmHg，和正常氧分压组对比，患者功能更差。RCT试验表明，将PaO2维持在75-mmHg或-mmHg，两组结局无差异。将患者的氧饱和度维持在90%-97%或者90%-%，也不影响结局。各种关于氧合的研究结果参差不齐，目前ESICM建议避免低氧，同时避免氧合过高，建议维持氧饱和度在94%-98%。3.通气脑血流会受到二氧化碳的影响。过高或过低的二氧化碳都会加重脑损伤。对于PCABI患者来说，低碳酸血症可降低脑血流，从而导致脑缺血性损伤。对于脑外伤患者来说，低碳酸血症会增加氧摄取，增加脑缺血风险。高碳酸血症能够促使脑血管舒张，增加颅内压。但是，轻度的高碳酸血症可导致脑血流适度增加，从而提高脑灌注。COMACARE试验将患者依据二氧化碳分压分为两组，一组二氧化碳分压为34-35mmHg，一组为44-45mmHg，最终两组NSE没有差异，但高二氧化碳分压组的脑氧饱和度更好。CCC试验将患者分为两组，一组二氧化碳分压为35-45mmHg，一组为50-55mmHg，最终发现高碳酸血症患者NSE数值较好。就目前来说，关于二氧化碳分压的研究证据并不充分，ERC-ESICM建议维持二氧化碳在正常水平（35-45mmHg），一般不主动调控二氧化碳分压。4.体温TTM旨在维持机体的体温在目标范围内，一般为33-37.5℃之间。这一般指的是核心温度，诸如膀胱、食道温度。关于TTM的研究也很多，都表明低体温具有神经保护作用，但这些研究结果也存在异质性，因此，无法推荐具体要设定多少体温、维持多长时间。年的研究表明，维持32-34℃能够改善预后，自此以后，心跳骤停患者迅速开展TTM，将体温维持在这一水平，维持12-24小时。随后的研究表明，院外降温或维持长程低温（48小时）并不改善预后。年的TTM研究表明，体温维持在33℃和36℃，两组无差异。HYPERION试验纳入了名患者，研究33℃和37℃对患者的影响，结果表明两组病死率无差异，但低温组神经功能预后更好。年的TTM2研究表明，温度控制在33℃和37.5℃，并且将发热定义为体温≥37.7℃。结果表明，低温不具有保护作用，并且低温组血流动力学不稳定事件多、心律失常事件增多。meta分析表明，低温治疗缺乏治疗效果。鉴于研究结果各异，目前国际复苏协会建议（InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation，ILCOR），对于心肺复苏后仍昏迷的患者来说，维持体温≤37.5℃≥72小时，而不是维持32-36℃≥24小时。关于体温的推荐是弱推荐，目前急需对照试验来论证这一观点。5.神经保护剂有没有药物能够减轻ROSC后的脑损伤、改善神经预后？有研究表明，氙气可以起到脑保护作用，但对6个月临床预后无明显影响。其他的药物有：维生素B1、丙酮酸、辅醇等正在研究之中。有文献指出免疫抑制剂有一定的脑保护作用，关于环孢素的使用的研究，正在进行中。6.癫痫PCABI之后三分之一的患者会出现癫痫。脑电图（EEG）是明确癫痫的临床检查。癫痫会导致代谢障碍，患者预后会更差，需要对癫痫患者进行治疗。但，目前没有研究表明抗癫痫治疗会改善预后。目前的指南建议，缺氧后癫痫使用丙戊酸钠或左乙拉西坦作为一线用药。不推荐预防性抗癫痫。需要知道，早期的镇静镇痛治疗能够掩盖癫痫症状，当镇静镇痛药物撤离的时候，患者可表现出癫痫症状。

完

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