留置导尿操作并发症

留置导尿是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内，引流出尿液的方法。其目的是抢救危重、休克病人时正确记录尿量，测尿比重，借以观察病情；盆腔内器官手术前引流尿液，排空膀胱，避免术中误伤；某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力；有利于愈合；昏迷、截瘫或会阴部有伤口者保留导尿管以保持会阴部清洁干燥。导尿管留置后会发生一系列并发症，在此作一详述。

(一)尿路感染

1．发生原因

⑴术者的无菌观念不强，无菌技术不合要求。

⑵留置导尿管期间尿道外口清洁、消毒不彻底。

⑶使用橡胶材料的、较硬的、劣质的、易老化的导尿管。

⑷引流装置的密闭性欠佳。

⑸尿道黏膜损伤。

⑹导尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系，随着留置时间的延长，发生感染的机会明显增多。

⑺机体免疫功能低下。

⑻留置导尿管既影响尿道正常的闭合状态，易逆行感染；又刺激尿道使黏膜分泌增多，且排出不畅，细菌容易繁殖。

⑼导管和气囊的刺激，易引起膀胱痉挛发作，造成尿液从导管外排出，也是诱发尿路感染的重要因素。

⑽尿袋内尿液因位置过高导致尿液反流，也是造成感染的原因之一。

2．临床表现

主要症状为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒颤、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿液检查可有红细胞、白细胞，细菌培养可呈阳性结果。

3．预防及处理

⑴尽量避免留置导尿管，尿失禁者用吸水会阴垫，阴茎套式导尿管等。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间。若需长时间留置，可采取耻骨上经皮穿刺置入尿管导尿或行膀胱造瘘。

⑵严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜，保持会阴部清洁，每天2次用2‰醋酸洗必泰或2％碘伏清洗外阴，同时用碘伏纱布包绕导管与尿道口衔接处。每次大便后应清洗会阴和尿道口，避免粪便中的细菌对尿路的污染。鼓励病人多饮水，无特殊禁忌时，每天饮水量在ml以上。

⑶尽量采用硅胶和乳胶材料的导尿管。采用0．1％己烯雌酚无菌棉球作润滑剂涂擦导尿管，可降低泌尿道刺激症状；在导尿管外涂上水杨酸可抑制革兰氏阴性杆菌，阻止细菌和酵母粘附到硅胶导尿管，达到预防泌尿系感染的目的。

⑷采用封闭式导尿回路，引流装置最好是一次性导尿袋，引流装置低于膀胱位置，防止尿液的逆流。

⑸目前已生产出具有阻止细菌沿导尿管逆行功能的储尿器，初步应用认为可减少长期留置导尿管病人的尿路感染发生率，有条件者可采用。

⑹对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的功能。

⑺在留置导尿管中、拔管时、拔管后进行细菌学检查，必要时采用抗生素局部或全身用药，但不可滥用抗生素，以免细菌产生耐药性，引发更难控制的感染。环丙沙星预防与导尿有关的尿路感染效果较好。

(二)后尿道损伤

1．发生原因

多发生于前列腺增生患者，由于后尿道抬高、迂曲、变窄，导尿管不易插入膀胱，而导尿管头部至气囊的距离约有3cm，如果插管时一见尿液流出即向气囊注水，可因气囊仍位于前列腺部尿道而导致局部撕裂、出血；非泌尿专科人员使用金属导丝插管或者操作粗暴，均可导致膜部尿道穿透伤。

2．临床表现

下腹部疼痛、血尿、排尿困难及尿潴留、导尿管堵塞等。

3．预防及处理

⑴尿道长短变化较大，与身高、体型、阴茎长短有关，老年前列腺肥大者后尿道延长。因此导尿管插入见尿后应再前送8～lOcm，注水后牵拉导尿管能外滑2～3cm比较安全。

⑵一旦发生后尿道损伤，如所采用为不带气囊导尿管，应尽早重新插入气囊导尿管．以便牵拉止血或作为支架防止尿道狭窄。后尿道损伤早期，局部充血、水肿尚不明显．在尿道黏膜麻醉及充分润滑下重新插管，一般都能顺利通过。

(三)尿潴留

1．发生原因

⑴长期留置导尿管开放引流，直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次，导致膀胱功能障碍。

⑵泌尿系感染时，尿路刺激症状严重者，可影响排尿致尿潴留。

⑶气囊充盈不充分，在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液。

⑷由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加．发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。

2．临床表现

病人有尿意，但无法排出。严重时，下腹疼痛难忍，膀胱明显充盈胀大。

3．预防及处理

⑴长期留最导尿管者，采用个体化放尿的方法：即根据患者的尿意和膀胱充盈度决定放尿时问。

⑵尽可能早地去除导尿管。

⑶对留置导尿管病人的护理，除观察尿色、尿量外，还应定时检查患者膀胱区有无膨胀情况。

⑷去除导尿管后及时做尿分析及培养，对有菌尿或脓尿的病人使用致病菌敏感的抗生素，对尿路刺激症状明显者，可予口服碳酸氢钠以碱化尿液。

⑸如病人二周后仍有尿潴留，可选用乌拉胆碱、酚苄明。

⑹经上述措施，病人尿潴留仍无法解决者，需导尿或重新留置导尿管。

（四）导尿管拔险困难

1．发生原因

⑴气囊导尿管变性老化。

⑵气囊及注、排气接头与埋藏于导尿管壁内的约1.5m内径的细管相连，此细小通道经常可因脱落的橡皮屑或其它沉淀物堵塞而使气囊内空气或液体排出困难，易造成拔管困难。

⑶气囊的注、排气口是根据活瓣原理设计的，如导尿前未认真检查导尿管气囊的注、排气情况，将气囊排气不畅的导尿管插入，可造成拔管困难。

⑷患者极度精神紧张，尿道平滑肌痉挛。

⑸尿垢形成使导尿管与尿道紧密粘贴。

2．临床表现

抽不出气囊内气体或液体，拔除导尿管时，患者感尿道疼痛，常规方法不能顺利拔出导尿管。

3．预防及处理

⑴选择硅胶或乳胶材料导尿管，导尿前认真检查气囊的注、排气情况。

⑵女性病人可经阴道固定气囊，用麻醉套管针头刺破气囊，拔出导尿管。

⑶气囊腔堵塞致导尿管不能拔出，可于尿道口处剪断导尿管，如气囊腔堵塞位于尿道口以外的尿管段，气囊内的水流出后即可顺利拔出，用指压迫气囊有助于排净气囊内水；如气囊腔因阀门作用，只能注入而不能回抽，则可强行注水胀破气囊，或在B超引导下行耻骨上膀胱穿刺，用细针刺破气囊拔出导尿管。

⑷采用输尿管导管内置导丝经气囊导管插入刺破气囊将导尿管拔出，这种导丝较细，可以穿过橡皮屑堵塞部位刺破气囊壁，囊液流出而拔出尿管，在膀胱充盈状态下对膀胱无损伤。

⑸对于极度精神紧张者，要稳定患者情绪，适当给予镇静剂，使患者尽量放松．或给予阿托品解除平滑肌痉挛后一般均能拔出。

⑹尽量让患者多饮水，每日～ml；采用硅胶导尿管；每次放尿前要按摩下腹部或让病人翻身，使沉渣浮起，利于排出。还可使用超滑导尿管，减少尿垢沉积。

(五)尿道狭窄

1．发生原因

⑴多发生在男性，与其球部尿道的解剖结构有关，留置导尿管后，导尿管在耻骨下弯前壁、耻骨前弯后壁压迫，可导致尿道黏膜缺血坏死，而患者休克或体外循环时，血容量降低，尿道黏膜供血量亦显著降低，此时尿道上皮细胞对插管更为敏感，即使短时间留置导尿也极易引起尿道狭窄。

⑵导尿管过粗。

⑶尿路感染。

2．临床表现

排尿不畅，尿流变细，排尿无力，甚至引起急性或慢性尿潴留。合并感染时出现尿频、尿急、尿痛。

3．预防及处理

⑴长期留置导尿管应定期更换，每次留置时间不应超过3周。

⑵选择导尿管不宜过粗。

⑶患者尿道口用2％碘伏清洁1～2次／天，保持引流通畅，用l：呋喃西林液冲洗膀胱，1～2次／天。鼓励病人多饮水，增加尿量冲洗膀胱，每天更换1次引流袋，及时倒尿，同时注意观察尿液颜色、性状，发现异常及时报告医生。

⑷已出现尿道狭窄者，行尿道扩张术。

(六)引流不畅

1．发生原因

⑴导尿管引流腔堵塞。

⑵导尿管在膀胱内“打结”。

⑶导尿管折断。

⑷气囊充盈过度，压迫刺激膀胱三角区，引起膀胱痉挛，造成尿液外溢。

⑸引流袋位置过低，拉力过大，导尿管受牵拉变形，直接影响尿液流畅。

2．临床表现

无尿液引出或尿液引出减少，导致不同程度尿潴留。

3．预防及处理

⑴留置尿管期间应指导病人活动，无心、肾功能不全者，应鼓励多饮水，成人饮水量每天--ml。

⑵长期留置导尿管者，每天用生理盐水ml+庆大霉素16万U或1：呋喃西林溶液ml冲洗膀胱1次，每月更换导尿管1次。

⑶用导尿管附带的塑料导丝疏通引流腔，如仍不通畅，则需更换导尿管。

⑷引流袋放置不宜过低，导尿管不宜牵拉过紧，中间要有缓冲的余地。

⑸导尿管在膀胱内“打结”，可在超声引导下细针刺破气囊，套结自动松解后拔出导尿管。亦可于尿道口处剪断导尿管，将残段插入膀胱，在膀胱镜下用wolf硬异物钳松套结取出。

⑹导尿管折断者，可经尿道镜用异物钳完整取出。

⑺有膀胱痉挛者，给口服普鲁本辛或颠茄合剂等解痉药物。

(七)血尿

1．发生原因

⑴持续放尿使膀胱处于排空状态，增加了尿道顶端与膀胱内壁的接触，由于异物刺激，膀胱持续呈痉挛状态，造成缺血缺氧，形成应激溃疡。

⑵留置导尿管的患者如导尿管过紧，气囊内充液少。患者翻身时导尿管过度牵拉．气囊变形嵌顿于尿道内造成尿道撕裂。

⑶长期留置导尿管造成逆行感染，也是血尿的原因之一。

2．临床表现

尿道疼痛，尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块从尿道流出或滴出；尿液显微镜检查红细胞数每高倍镜视野多于5个。

3．预防及处理

⑴长期留嚣导尿管的患者，应采取间断放尿的方法，以减少导尿管对膀胱的刺激。

⑵气囊内注入液体要适量，以5～15ml为宜，防止牵拉变形进入尿道。

⑶引流管应留出足以翻身的长度，防止患者翻身时过于牵拉导尿管，致尿道内口附近黏膜及肌肉受损伤。

⑷定期更换导尿管和集尿袋，并行膀胱冲洗及使用抗生素以预防泌尿系感染。

(八)膀胱结石

1．发生原因

⑴主要原因是导尿管留置时间过长，特别是长期卧床患者更容易发生。

⑵使用劣质尿管或注水量超过标识，可导致气囊自发破裂，若有碎片残留形成结石核心，可形成膀胱结石。

2．临床表现

排尿时疼痛，常有终末血尿，少见大量全血尿；排尿时尿流突然中断，尿频。

3．预防及处理

⑴长期留置导尿管应定期更换，每次留置时间不应超过3周，长期卧床者应多喝水并定期行膀胱冲洗。

⑵插管前仔细检查导尿管及气囊，并注水观察气囊容量。

⑶导尿管滑脱时应仔细检查气囊是否完整，以免异物残留于膀胱，形成结石核心。

⑷因留置导尿管而形成的膀胱结石，多为感染性结石，其生长速度比较快，所以比较松散，运用各种方法碎石效果均良好。

⑸如结石大于4cm者，可行耻骨上膀胱切开取石术。

(九)尿道瘘

1．发生原因

偶发生于男性截瘫患者。长期留置导尿管使具有抑菌作用的前列腺液流入尿道受阻，致尿道黏膜免疫力下降；患者在脊髓损伤后，皮肤、黏膜神经营养障碍；有些患者在骶尾部压疮修补术后长期采用俯卧位，尿道易在耻骨前弯和耻骨下弯处形成压疮，并发感染后长期不愈，终致尿道瘘。

2．临床表现

局部疼痛．尿液外渗至阴囊、皮下等。

3．预防及处理

⑴截瘫病人尽早采用间歇导尿以预防尿道压疮的发生。

⑵对于俯卧位者，将气囊导尿管用胶布固定于下腹一侧，以避免在尿道耻骨前弯处形成压疮。

⑶已形成尿道瘘者，可采用外科手术修复。

(十)过敏反应和毒性反应

1．发生原因

⑴患者对乳胶过敏或过敏体质者。

⑵乳胶尿管中含有一种对人体有毒的物质。

2．临床表现

全身反应有荨麻疹、鼻炎、哮喘、结膜炎、休克及支气管痉挛；局部反应表现为皮肤红斑、瘙痒、胶鳞屑、水疱及丘疹等。

3．预防及处理

⑴选用硅胶气囊导尿管。

⑵发生过敏者，马上拔除导尿管，并换用其它材料导尿管。予以抗过敏的药物，如：扑尔敏、克敏能等；出现休克者，按过敏性休克抢救。

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