医院脊柱外科
脊髓损伤后，膀胱功能障碍不仅严重影响患者的生活质量，因其引起的尿路感染、肾功能衰竭等一系列并发症更成为患者晚期死亡的首要原因。
1.脊髓是控制下尿路活动的下级中枢
2.下尿路的神经解剖通路
3.正常排尿和储尿机制
a.持续性和协调性的括约肌放松和膀胱收缩。
b.由中枢神经系统来调节，包括大脑皮质的随意控制。
c.排尿过程:抑制激活
d.储尿过程:抑制激活
4.脊髓损伤患者的排尿障碍
休克期的排尿障碍
逼尿肌无收缩，膀胱呈无张力状态，不能排尿，出现完全性尿潴留。
休克期后的排尿障碍
骶髓以上的损伤：逼尿肌反射性亢进，产生不自主排尿；逼尿肌与括约肌协同失调，产生排尿困难。
圆锥或骶神经完全损伤：逼尿肌无反射或无收缩，产生排尿困难和充溢性尿失禁。
5.患者膀胱功能障碍对患者的影响
6.脊髓损伤患者膀胱功能康复训练
7.留置导尿术
目的：解除尿潴留，防止膀胱过度涨满以致损伤膀胱壁内神经节而延迟恢复。
方式：包括经尿道和耻骨上造瘘留置导尿。临床常用的方法是经尿道留置尿管，仅在经尿道留置尿管或间歇导尿失败时才考虑耻骨上造瘘引流。
8.留着导尿的阶段
9.留置导尿的注意事项
会阴擦洗每日2次，大便后清洗肛门及会阴部皮肤；
留置尿管期间应鼓励患者每日饮水量在ml以上，以达到生理冲洗膀胱的目的。
每周更换尿袋1～2次。
一般主张每7～10d更换尿管1次。因留置导尿管时间与尿路感染率呈正相关，因此应尽量缩短留置导尿的时间，减少更换尿管次数，降低感染率。
10.间歇导尿
使膀胱周期性扩张，能促进反射性膀胱的形成，是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有效措施。早期进行间歇导尿能明显减少残余尿量，降低感染率，提高患者生活质量，减轻留置尿管造成的心理障碍，且不影响患者的其他功能锻炼。
适应症：
不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿超过80~ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪，神志清楚并主动配合患者。
禁忌症：
1、尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。2、患者神志不清或不配合。3、接受大量输液。4、全身感染或免疫力极度低下。5、有显著出血倾向。6、前列腺显著肥大或肿瘤。
11.间歇导尿管的选择
间歇导尿管的润滑：
非亲水涂层：对于非涂层型或普通导尿管必须使用润滑剂，使用润滑剂可以降低导尿管与尿道黏膜间的摩擦力，使导尿管顺利插入膀胱。
亲水涂层：涂层遇水后即变得湿润光滑，可降低插管过程中导尿管表面与尿道黏膜间的摩擦力。涂层材质分为两种：一种是立等可用的预制涂层，由已活化的亲水材料制成；另一种是干性涂层需在灭菌水中浸泡，使涂层材料活化后方能使用。亲水涂层导尿管不仅较少引起症状性泌尿道感染和血尿等并发症，还能降低尿道损伤的风险，是间歇性导尿导管的首选。
残余尿量与间歇导尿的关系：
有关残余尿：经膀胱训练而残余尿量减少时，可逐渐减少导尿次数，如：
残余尿量ml以上→导尿次数5次
残余尿量ml以上→导尿次数4~5次
残余尿量ml以上→导尿次数3~4次
残余尿量ml以上→导尿次数2~3次
残余尿量50ml以上→导尿次数1次
残余尿量50ml以下→中止导尿
间歇导尿的注意事项：
1、患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。
2、患者每日进水量一般不超过0ml，保持尿量~0ml/d左右。
3、尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。
4、插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。
5、每次导尿量不超过ml，记录每次导尿的时间、自主排尿量、剩余尿量、尿液颜色、浑浊度等。
12.其他膀胱康复功能训练方法
手法排尿：
当膀胱充盈达脐上两指时，双手置于髂前上棘，其余手指置于耻骨上区，手指用力压迫腹部，直到手指到达耻骨后方，再向下压迫膀胱底部。
诱发排尿：
圆锥及以上损伤患者若损伤平面以下神经节段完整，可以通过寻找扳机点，刺激腰骶部皮肤神经节段，如摩擦大腿内侧、牵拉阴毛、挤压阴蒂或阴茎或用手刺激肛门，诱发膀胱反射性收缩产生排尿。主要采用耻骨上叩击法，方法为：用手指在耻骨上区间歇2～3S进行7～8次有节奏的轻叩击，反复进行2～3min，引起患者逼尿肌收缩而不伴尿道括约肌的同时收缩，产生排尿。
功能性电刺激：
利用低频脉冲直接刺激膀胱区和骶神经区，激活中枢神经反射，增强逼尿肌反射，改善膀胱逼尿肌和尿道括约肌之间的协同作用，从而有助于排尿功能的恢复。该方法主要适用于逼尿肌反射功能差的患者。
盆底肌训练：
患者平卧于床上，在不收缩下肢、腹部及臀部肌肉的情况下自主收复耻骨、尾骨周围的肌肉，每次收缩维持10s，然后放松，连续做15～20min。此
方法适用骶髓以上损伤的尿失禁患者。
13.神经性膀胱功能康复的目标：
不用导尿管
随意或虽不随意，但能有规律地排尿
没有或仅有少量残余尿
没有尿失禁，特别没有滴漏性尿失禁
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