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临床问题

关于导尿管留置和拔除的最佳证据是什么？

相关背景

短期留置导尿是指导尿管留置时间在14天（含14天）以内1。泌尿道感染（Urinarytractinfections，UTI）是最常见的院内感染之一，约占住院患者院内感染的20~40%。80%UTI与使用导尿管有关2。导管相关性泌尿道感染（Catheter-associatedurinarytractinfections，CAUTI）是指患者留置导尿管后或者拔除导尿管48h内发生的泌尿系统感染3。CAUTI的诊断主要包括临床诊断和病原学诊断4。在普通病房中，CAUTI的发生率为3%~7%，而在重症监护室中，CAUTI的发生率则高达2.4%～17.6%2。CAUTI不仅延长了患者的平均住院天数，增加了治疗费用，还可能引起发热、畏寒等不适症状2。CAUTI的主要原因是细菌经尿管、尿道间隙上行感染，或尿管、集尿袋连接处或集尿袋开口阀门污染。避免置管和早期拔管是最有效的预防CAUTI策略。

证据来源

以中文关键词“短期、留置、导尿、感染、护理”，英文关键词“short-term、indwelling、urethralcatheter、urinarycatheter、catheterization、infection、urethraltractinfection、nursing、management”检索短期留置导尿相关领域的证据总结、临床实践指南、系统评价等循证资源。主要检索数据库包括Cochrane循证医学数据库、JBI循证卫生保健数据库、加拿大安大略注册护士协会、美国指南网、相关专业协会网站、Medline数据库和中国生物医学文献数据库。本证据采用JoannaBriggsInstitute循证卫生保健中心（JBI,版）和美国传染病学会（InfectiousDiseasesSocietyofAmerica,IDSA,版）的证据质量等级和推荐级别系统。

证据描述

?CAUTI的诊断标准为：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，且尿培养细菌菌落数≥cfu/ml即可确诊5。(IDSA，A-III级证据)

?无症状性菌尿症（catheter-associatedasymptomaticbacteriuria，CAASB）的诊断标准为患者没有出现临床症状，但尿培养细菌菌落数≥cfu/ml5。(IDSA，A-III级证据)

评估患者是否需要导尿：

?减少不必要的置管是预防CAUTI最有效的策略4。（IDSA，A-III级证据）

?只有通过各种护理措施均无法引导患者排尿时，才考虑使用导尿术6,7。（JBI，1级证据）

?留置导尿的适应证主要为急性尿潴留或膀胱出口梗阻、需精确记录尿量如危重患者8。（JBI，1级证据）

?实施安宁疗护时，为增加患者舒适且必要时可考虑留置导尿8。（JBI，1级证据）

?可考虑使用便携式B超检查仪进行膀胱扫描，以决定是否有必要对术后患者进行留置导尿5。（IDSA，B-II级证据）

?避免对尿失禁患者常规留置导尿，除非其他所有管理措施都无效5。（IDSA，A-III级证据）

?避免围手术期常规留置导尿。除非符合以下情况8（JBI，1级证据）：涉及泌尿生殖道邻近结构的泌尿外科手术或者其他手术；可能延长手术时间者（此情况下插人的导尿管需麻醉苏醒室拔除）；预计术中会大量输液或使用利尿剂的患者；术中需监测尿量。协助治愈尿失禁患者骶部或会阴部的开放性伤口或III、IV期的压力性溃疡。需要长时间卧床或固定体位的患者如潜在的不稳定性胸腰椎、多发伤如骨盆骨折。

拔管：

?所有的证据都强烈建议一旦无须使用导尿管，应尽快为患者拔除1,3,5-7,9-11。（JBI，1级证据；IDSA，A-II级证据）

?置管期间应每日评估，不再符合适应症时应采用多种策略提醒医生及时开出医嘱拔除导尿管12。（JBI，1级证据）

?护士主导的提醒策略或者电子信息化提醒系统均能有效减少不必要的置管、显著降低CAUTI的发生5。（IDSA，A-II级证据）

?一项纳入了14项RCT的系统评价显示，采用提醒系统（如标准提醒图表、护士每日常规提醒医生是否可以拔除导尿管、电脑医嘱系统自动停止留置导尿管医嘱、直接授权护士评估适应证后拔除导尿管）及停止医嘱等措施，可一定程度上缩短置管天数（SMD-1.11，95%CI-2.32~0.09）、显著降低UTI（RR0.48，95%CI0.28-0.68）12。（JBI，1级证据）

?对于泌尿系统手术的患者，可考虑在夜间拔除导尿管，以帮助患者更好地恢复膀胱功能。一项纳入了11个RCT的系统评价表明，对于泌尿外科术后患者，虽然夜间拔管与日间拔管的再置管率没有差异，但与早晨（6:00~8:00）相比，夜间（22:00~0:00）拔除导尿管增加了患者导尿管拔出后的第一次排尿量（SD96ml;95%CI62~），增加了患者从拔管到第一次排尿的时间（SD46.85min；95%CI29.53~64.18），缩短了患者的住院天数（SD0.71d;95%CI0.64~0.79），且不会增加再置管率（RR0.80，95%CI0.58~1.08）2。（JBI，1级证据）

?拔管前是否应夹管，目前尚缺乏证据来支持。3项研究（共包含名患者）比较了拔管前夹管与自然拔管在UTI发生率、尿潴留发生率、再置管率等指标的差别。但由于这三项研究分别采取了不同的夹管技术和时间，存在较大的异质性，因此无法进行Meta分析2。（JBI，I级证据）

证据总结

本证据总结基于系统检索循证卫生保健相关资源库。证据来源于：

?1篇纳入26项临床试验共12,名住院患者的Cochrane系统评价1。

?1篇包含名成人患者的短期留置尿管拔除相关系统评价2。

?1篇关于短期留置尿管预防尿路感染的JBI系统评价3。

?1篇国家卫计委卫生行业标准4。

?1份美国传染病学会关于成人导管相关性尿路感染诊断、预防和治疗的指南5。

?1篇关于短期尿管预防尿路感染的JBI最佳实践信息册6。

?1篇关于导尿管置管的JBI证据总结7。

?1篇来自于中华护理杂志的证据总结8。

?1篇关于集尿袋清空、更换和固定的JBI证据总结9。

?1篇关于老年人尿管拔除的JBI证据总结10。

?1份预防导管相关性尿路感染的指南11。

?1篇纳入14项研究的系统评价和meta分析12。

实践推荐

?建议严格评估患者是否具有导尿的指征，减少不必要的置管，只有通过各种护理措施均无法引导患者排尿时，才考虑使用导尿术。（GradeA）

?在置管前，建议医务人员接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。（GradeA）

?建议一旦无须使用，应尽快拔除导尿管。（GradeA）

?建议置管期间应每日评估，不再符合适应症时采用多种策略提醒医生及时开出医嘱拔除导尿管。（GradeA）

本证据来自于国外循证资源，在应用该证据时，应考虑具体的临床情境、专业判断和患者意愿，做出本土化决策。

参考文献

[1]LamTBL,OmarMI,FisherE.TypesofIndwellingUrethralCathetersforShort-TermCatheterisationinHospitalisedAdults.CochraneDatabaseofSystematicReview,,14(9).

[2]GriffithsR,FernandezR.StrategiesfortheRemovalofShort-TermIndwellingUrethralCathetersinAdults.CochraneDatabaseofSystematicReview,,2.

[3]MoolaSKonnoR.ASystematicReviewoftheManagementofShort-TermIndwellingUrethralCatheterstoPreventUrinaryTractInfections.JoannaBriggsInstituteLibraryofSystematicReviews,,8(17):-.

[4]卫生部.卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知,

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