泌尿系统常见疾病
第一节尿路感染
一、概述
尿路感染（UTI）是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性（雌激素水平降低）、老年男性（前列腺增生）、免疫力低下及尿路畸形者。
女性尿路感染发病率明显高于男性。临床又有急性和慢性之分。
二、病因及发病机制
（一）病因
以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒感染。
在细菌感染中，革兰阴性杆菌为尿路感染最常见致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占全部尿路感染的85%。
（二）发病机制
1．感染途径：上行感染（约占95%）
2．机体防御功能
3.细菌的致病力（数量、毒力）
4．易感因素
①女性因尿道短、开口毗邻阴道口，容易发生感染；
②不洁性活动；
③尿路梗阻，妊娠压迫，前列腺增生，过度憋尿；
④疾病机体免疫力低下，神经源性膀胱；
⑤医源性因素如导尿或留置导尿管、膀胱镜检查、逆行性尿路造影等可致尿路黏膜损伤，引发尿路感染。据文献报道，即使严格消毒，单次导尿后，尿路感染发生率约为1%-2%，留置导尿管1天的感染率约50%，超过3天感染发生率可达90%。
三、临床表现
（一）膀胱炎（约占尿路感染的60%以上）
主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。——尿路刺激症状
尿液常浑浊、有异味，约30%可出现血尿。
一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，但体温常不超过38.0℃。
（二）肾盂肾炎
1．急性肾盂肾炎
可发生于各年龄段，育龄女性最多见。
通常起病较急，有突出的全身症状——寒战、发热（体温38.0℃）、腰痛、恶心、呕吐等。
同时会伴有泌尿系统症状。
体格检查中会发现一侧或两侧肋脊角或输尿管点压痛和（或）肾区叩击痛。
老年人表现不典型，可仅表现为纳差、淡漠、谵妄等。
2．慢性肾盂肾炎
全身及泌尿系统局部表现可不典型。
半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史。
表现有程度不同的低热、间歇性尿频、腰痛及肾小管功能受损表现（夜尿增多、低比重尿等），病情持续可发展为慢性肾衰竭。
急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。
（三）导管相关性尿路感染
是指留置导尿管48小时内发生的感染。
最有效的减少导管相关性感染的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔除导尿管。
四、治疗
尿路感染如能及时治疗，并发症很少。
但未及时治疗或治疗不当可出现并发症，如肾乳头坏死、肾周围脓肿等。
（一）一般治疗
急性期注意休息，多饮水，勤排尿。
膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片lg，tid，以碱化尿液、缓解症状抑制细菌生长、避免形成血凝块。同时对应用磺胺类抗菌药物者还可增强药物的抗菌活性并避免尿路结晶形成。
感染反复发作者应积极寻找并去除病因和诱因。
（二）抗尿路感染药物治疗
总体原则：
①选用致病菌敏感的抗菌药物。无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗菌药物，尤其是初发UTI。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。
②抗菌药物在尿和肾内的浓度要高。
③选用肾毒性小、不良反应少的抗菌药物。
④单一药物治疗失败、严重感染、混和感染、出现耐药菌株时应联合用药。
⑤对不同类型的尿路感染给予不同治疗疗程。
⑥综合考虑感染部位、菌种类型、基础疾病、中毒症状程度等因素。
1．急性膀胱炎
可选药物：磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类等抗菌药物
疗程：短疗程疗法任选其中一种药物连用3天，约90%的患者可治愈。
复查：停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。
结果：阴性表示膀胱炎已治愈；如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。
特殊情况：妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者、机体免疫力低下及男性患者应采用较长疗程。
2．急性肾盂肾炎
病情较轻者
严重感染全身中毒症状明显者
治疗
门诊口服给药
住院治疗静脉给药
常用药物
喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星），半合成青霉素类（如阿莫西林），头孢素类（如头孢呋辛）
氨苄西林，头孢噻肟钠，头孢曲松钠，左氧氟沙星。必要时联合用药。
疗程
10-14日，通常90%可治愈。
热退后继续用药3日再改为口服抗菌药物，完成2周疗程。
疗效不满意
如尿菌仍阳性，应参考药敏试验选用有效抗菌药物继续治疗4~6周。
治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物，疗程不少于2周。
慢性肾盂肾炎的关键是寻找并去除易感因素。
3．复发性尿路感染
再感染
复发
定义
停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同
治疗尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）
治疗
治疗方法与首次发作相同。
复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱发因素（如结石、梗阻、尿路异常等）基础上，按药敏选择强有力的杀菌性抗菌药物，疗程不少于6周。
特殊情况
对半年内发生2次以上者，可用长程（半年）低剂量抑菌治疗。
反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。
4．无症状菌尿(ASB)
是指患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数菌落形成单位/ml。多见于老年女性和妊娠期妇女，发病率随年龄增长而增加。
（1）推荐筛查和治疗的人群：孕妇以及接受尿路侵入性操作的患者。
（2）非妊娠女性及老年人常出现无症状菌尿，但不推荐对其进行治疗。
（3）不推荐对无症状的下列患者进行菌尿筛查和治疗，包括：
患糖尿病的女性，
健康的男性，
有长期护理设备，
留置导尿管、肾脏造瘘管或输尿管支架管，
脊髓损伤和念珠菌尿的患者，
接受肾移植后最初6个月内的患者。
5．妊娠期尿路感染
宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等）。
孕妇的急性膀胱炎治疗时间为3~7日。
孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，疗程两周。
反复发生尿感者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。
五、用药注意事项与患者教育
1.根据尿培养结果选择对致病菌敏感、泌尿道浓度高、不良反应小的抗菌药物；经验性用药有头孢氨苄、阿莫西林、喹诺酮类、TMP/SMZ等药物。
2.无症状菌尿仅推荐筛查和治疗孕妇以及接受可能导致尿道黏膜出血的侵入性操作的患者。
3.有尿路刺激症状但尿液常规监测及尿培养阴性时，需考虑有无焦虑抑郁等其他因素导致的下尿路症状。——鉴别诊断
4.注意事项
2使用抗菌药物前询问过敏史；
2服用磺胺类药物时应多喝水；
2服用呋喃妥因、磺胺类药物需根据肾功能调整剂量；
2喹诺酮类禁用于18岁以下儿童；
2治疗中监测血常规的变化。
5.尿路感染的预防
?多饮水、勤排尿，是最有效的预防方法；
?注意会阴部清洁；
?尽量避免尿路器械的使用，必需应用时，严格无菌操作；
?如必须留置导尿管，前3天给予抗菌药物可延迟尿路感染的发生；
?与性生活有关的泌尿系感染，应于性交后立即排尿，并口服一次常用量抗菌药物；
?膀胱-输尿管反流者，要“二次排尿”，即每次排尿后数分钟，再排尿一次。
第二节尿失禁
一、概述
尿失禁是指尿液不自主流出。患病率为10%~60%。尿失禁可以发生在任何年龄段，在老年人群中更为常见。
引起尿失禁的风险因素包括：增龄、多次妊娠、盆腔器官脱垂、肥胖、雌激素缺乏、子宫切除术、吸烟、重体力活动、便秘、咖啡因摄人、慢病（脑卒中、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽、糖尿病等）、活动能力下降、药物、环境因素等。
二、诊断及分型
（一）诊断——询问两个问题：
1.是否出现过不能控制排尿而尿湿裤子的情况？
2.是否在不同日期内出现超过5次？
如果是可以诊断尿失禁。
（二）分型
1．真性尿失禁——尿道外括约肌严重缺陷和损伤所致。
2．急性、可逆性／暂时性尿失禁——可矫正的因素引起，通过治疗可使尿失禁情况改善。
3．压力性尿失禁（SUI）——腹压增高时出现，老年女性常见。
4．急迫性尿失禁——不能控制的尿频、尿急、夜尿增多。
5．充盈性尿失禁——老年男性多见，常见原因是良性前列腺增生，前列腺癌和尿道狭窄。
6．混合性尿失禁——同时合并多种类型特点的尿失禁，老年人常见。
说明：
2．可引起急性、可逆性／暂时性尿失禁的原因
活动受限（关节炎、骨折、心力衰竭、视力障碍、脑卒中、步态不稳）、
谵妄、尿潴留、急性感染、粪嵌塞、
多尿（摄入过多、糖尿病、高钙血症、心力衰竭、低蛋白血症水肿、饮酒和咖啡），
心理因素、抑郁、环境因素、
药物（抗胆碱能药、抗抑郁药、利尿剂、镇静催眠药、阿片类镇痛药等）。
4．可引起急迫性尿失禁的原因
增龄相关，
继发于神经系统疾病（卒中、脊髓损伤、多发性硬化），
局部膀胱刺激（结石、炎症、肿瘤）。
三、处理原则及药物治疗
（一）处理原则
1.首先要除去诱因和针对原发病进行治疗。
2.所有尿失禁患者均应该进行生活方式调整。
3.进行行为治疗（膀胱锻炼，盆底肌训练）。
4.必要时予以药物治疗和手术治疗。
生活方式调整具体内容：
饮食改变如避免摄人咖啡、酒精等，多吃蔬菜水果，少食油腻食品；
控制体重，戒烟，适当运动，改善便秘等；
避免憋尿、避免久坐久站、剧烈运动，避免使用抗组胺等药物。
（二）药物治疗
1．压力性尿失禁——选择性α1受体激动剂（米多君）
轻、中度的压力性尿失禁以非手术治疗为主，如盆底肌训练是无创性治疗的基础。
中、重度的压力性尿失禁则施以手术治疗。
药物治疗主要是针对中、重度尿失禁患者应用，选择性α1受体激动剂，如米多君，激活尿道平滑肌α1受体和躯体运动神经元，增加尿道阻力。
2．急迫性尿失禁——首选抗胆碱能药物
机制：通过竞争性抑制乙酰胆碱，从而抑制膀胱的不稳定收缩。
代表药物有：奥昔布宁、索利那新
老年人要小剂量开始，4-6周后疗效达峰。
当一种抗胆碱药疗效欠佳，可更换另一种。
3．充盈性尿失禁——针对病因治疗
良性前列腺增生，可选用α受体阻滞剂和／或5α还原酶抑制剂
第三节下尿路症状/良性前列腺增生症
一、概述
下尿路症状（LUTS）是所有排尿障碍表现的总称。
导致老年男性LUTS最常见的原因是良性前列腺增生症（BPH），一般将BPH导致的LUTS定义为BPH/LUTS。
二、临床表现
分期
临床表现
储尿期
尿失禁、尿次增多（夜尿频）——导致老年人睡眠障碍、跌倒
排尿期
排尿困难（尿流变细、分叉、问断，排尿踌躇、费力），
是BPH/LUTS最主要的症状。
排尿后症状
排尿后滴沥、尿不尽
相关并发症
尿路梗阻的并发症主要有尿储留、感染、肾盂积水、尿毒症
三、治疗
（一）治疗目标
短期目标是缓解下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防并发症的发生，保持患者较高的生活质量。
（二）药物治疗
1．α肾上腺素能受体阻断剂：
选择性α1受体阻滞剂：多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪
高选择性α1A受体阻滞剂：坦索罗辛
2.5-α还原酶抑制剂：非那雄胺、度他雄胺
3.抗胆碱能药物：奥昔布宁、索利那新、托特罗定
4.植物制剂：锯叶棕（疗效不确定，但不良反应很少）、普适泰
1．α肾上腺素能受体阻断剂
机制：通过抑制前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，减轻前列腺张力和膀胱出口梗阻，达到减轻症状的目的。
代表药物：选择性α1受体阻滞剂：多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪
高选择性α1A受体阻滞剂：坦索罗辛
特点：数小时到数天后症状即有改善，不影响前列腺体积和血清PSA水平，可维持至少4年以上的疗效。
不良反应：直立性低血压（伴高血压的老隼患者）、眩晕、头痛、乏力、困倦、逆行射精等。
2.5-α还原酶抑制剂
机制：特异性抑制II型5-α还原酶发挥作用，抑制前列腺内双氢睾酮水平，达到降低雄激素水平，提高最高尿流率的作用。
代表药物：非那雄胺、度他雄胺
特点：一般经3-6个月治疗症状才缓解。
治疗6-12个月后可使前列腺体积缩小，血清PSA水平降低。
停药后可复旧，建议维持用药的时间宜较长，
适应证是伴有前列腺体积增大的BPH患者。
度他雄胺显效快，服用1个月内即能缓解症状。
不良反应：性欲降低、勃起功能减退、射精障碍等。
3．抗胆碱能药物
机制：M2受体和M3受体阻断剂
代表药物：奥昔布宁、索利那新、托特罗定
特点：用于针对伴发OAB（膀胱过度活动症）的BPH患者。
不良反应：口干、尿潴留、便秘。
禁忌症：严重胃肠动力障碍、重症肌无力、闭角型青光眼、正在使用酮康唑等强力CYP3A4抑制剂的重度肾功能不全和／或肝功能障碍患者禁用。
4．联合治疗
①α1受体阻断剂和5-α还原酶抑制剂合用：产生协同作用。
②α1受体阻断剂与M受体阻断剂合用：同时拮抗下尿路α1肾上腺素能受体与胆碱能受体，从而达到协同作用。
四、用药注意事项与患者教育
1.在治疗BPH/LUTS同时需要考虑其他共存疾病。
2.在药物治疗同时要注意行为治疗。
3.注意药物间相互作用，避免进一步损害和增加患者已有患病器官负担。
4.治疗BPH应首先明确治疗指征，排除类似BPH的疾病（如前列腺癌、前列腺炎），依据前列腺大小，PSA（前列腺特异性抗原）水平高低选择药物治疗。
5.应用α1受体阻断剂有利于快速控制下尿路症状；
5-α还原酶抑制剂则需长时间使用控制前列腺的体积。
6.5-α还原酶抑制剂可降低PSA水平，为了校正对PSA的影响，使用超过6个月以上的患者，其PSA值应该乘以2，然后和未接受该类药物治疗的BPH患者的正常值上限比较，警惕前列腺癌的可能。
7.对BPH程度较轻患者的建议
①注意行为治疗，戒烟忌酒，禁食辛辣、凉冷食物，避免劳累、感染，防止性生活过度或性交中断，以免引起前列腺充血；如有慢性前列腺炎、尿道炎、膀胱炎，应尽早彻底治愈。
②保证营养充足，适量饮水，注意劳逸结合，避免久坐和过度疲劳，切勿憋尿，注意下半身保暖，避免受寒、受湿；并经常进行一些力所能及的户外活动与锻炼。
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