老年糖尿病患者出现血尿
病历摘要
患者女，68岁，糖尿病患者体检发现尿常规异常，儿子陪同来就诊。
尿常规检查结果示：隐血3+，镜检红细胞10个/HP，蛋白质阴性，亚硝酸盐阴性，白细胞阴性，葡萄糖阴性，酮体阴性，比重1.，PH值≤5.0。
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什么是血尿？
血尿的确定需要在显微镜的高倍镜视野中发现3个或3个以上红细胞。可以为肉眼所见（肉眼血尿），或仅在显微镜下才能看见（镜下血尿）。
患者无肉眼血尿，显微镜高倍镜视野红细胞3个，为镜下血尿。
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体检发现镜下血尿的病人，我们还需要了解哪些病史？
血尿的伴随症状、饮食、泌尿系统疾病及其他疾病病史：
患者老年女性，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热，无泡沫尿，无视力模糊、肢体感觉麻木，近期无特殊饮食、剧烈运动史，未应用特殊药物。患者此次体检的血常规、肝功能、肾功能、心电图无异常。患者食欲正常，大便正常，近期体重无明显变化。
既往史：糖尿病病史3年，饮食和运动控制，未予以药物治疗，此次体检空腹血糖7.5mmol/l，患者未查糖化血红蛋白。否认高血压、脑血管病等其他慢性病史。否认痔疮、结石、肾炎等病史。否认食物、药物过敏史，否认肝炎、结核病病史。
个人及家族史：农民，无染料、苯类、芳香胺类接触史，已绝经，近期无性生活。无吸烟饮酒史。家族史无特殊。
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血尿如何鉴别？
血尿的病因分为两大类：①各种肾小球疾病引起的肾小球源性血尿，其特点是全程、无痛性血尿，通常有蛋白尿、水肿等表现；②其他疾病一起的非肾小球源性血尿，包括全身性疾病引起的尿路出血，如：抗凝药物过量、血液病以及泌尿系统疾病引起的尿路出血，如：结石、肿瘤、尿路感染、多囊肾、血管畸形等；③几种特殊类型的血尿还包括：运动性血尿、直立性血尿、腰痛血尿综合症。
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血尿患者查体应该注意些什么？
查体时应该注意血压情况，皮肤有无出血点，有无全身淋巴结肿大，有无肾区叩击痛，水肿情况等。
体格检查
T：36.8℃P：76次/分R：18次/分BP：/65mmHg
全身未见皮疹。全身浅表淋巴结结未触及肿大。心、肺、腹查体未见异常。双侧肋脊角无压痛。双下肢无水肿。
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患者应该进一步进行哪些检查？
需要再次给患者进行离心尿标本检查。结果发现患者仍然有镜下血尿，隐血3+，镜检红细胞12个/HP。对于镜下血尿的患者，首先考虑使用的3种影像学检查是：排泄性尿路造影（IVU）、泌尿系超声、CT。如果可能的话，增强CT可以使单独的最好的检查，但是对于初始CT检查有结石的病人不应行增强CT检查。IVU能够更好地发现上尿路系统的移行细胞肿瘤，超声能更好地发现膀胱肿瘤。
我们为病人进行的检查：
社区卫生服务中心为病人进行了泌尿系超声检查，结果显示：双肾形态、大小正常，结构尚清晰，集合系统未见明显分离，双肾内未见明显异常回声。双侧输尿管未见明显扩张。膀胱充盈，壁不光滑，腔内可见一偏强回声结节，大小约2.3X1.3cm，形态欠规则，不随体位移动，未见明显异常血流信号。考虑膀胱占位。
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什么情况下血尿的患者要考虑转诊？哪些病人需要转诊肾内科？哪些病人需要转诊泌尿外科？
如造成的血尿原因为常见的月经、泌尿系感染，或男性的前列腺炎、前列腺增生，可以首先选择在社区治疗。当患者血尿考虑为肾小球源性血尿时，应当转诊肾脏内科进一步诊断治疗。结合这个病人的情况，考虑患者膀胱占位引起的血尿可能性大，因此，我们帮医院泌尿外科做进一步的评估和检查。
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患者的诊断是什么？
医院进一步完善了增强CT检查（如下图），结果显示：膀胱充盈良好，左后壁可见一不规则软组织密度，以宽基地与膀胱壁相连，呈菜花状凸出于腔内，大小约1.7X1.1X3.2cm（左右X前后X上下），增强扫描课件明显强化，平扫及增强扫描CT值分别约25HU、71HU，分泌期呈充盈缺损；病灶处膀胱外壁稍尚光滑，周围未见明显肿大淋巴结，余膀胱壁未见异常增厚及强化，腔内未见结石及占位征象。腹腔、盆腔内急腹膜后未见肿大淋巴结。腹盆腔未见积液。结论：膀胱左后壁占位，考虑膀胱癌（T2N0Mx）可能性大。
目前根据患者的病史、查体、实验室及影像学检查检查结果，病人初步诊断为膀胱癌。
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膀胱癌的危险因素、临床表现以及如何诊断？
膀胱癌在世界范围内癌症发病率中排名第九，是男性第7大常见的肿瘤，在女性常见肿瘤中占第17位。大于90%的新发病例发生于年龄≥55岁的人群中。
吸烟是最重要的膀胱癌的致癌因素，使膀胱癌的风险增加2-4倍，其他的危险因素包括：吸入二手烟，职业性化学致癌物如芳香胺类（橡胶、染料行业）、多环芳香烃类（铝、煤矿业）暴露史，盆腔放疗治疗史以及化疗药物例如环磷酰胺都会显著增加膀胱癌的风险。
2型糖尿病的病人膀胱癌的风险可能轻度增加，有证据表明吡格列酮能增加2型糖尿病的成年人患膀胱癌的风险。慢性感染、血吸虫感染以及长期尿管置入都能增加膀胱鳞状上皮癌的风险。该患者老年女性，有糖尿病病史，可能是膀胱癌的危险因素之一。
膀胱癌相关的问诊除了上述的危险因素外，常见的主要症状是血尿，包括肉眼血尿和镜下血尿，可见于≥80%的膀胱癌病人。其中，无痛性全程肉眼血尿最常见，但是间歇性的血尿也常有。
由于膀胱癌通常没有症状、体征，因此尿常规筛查镜下血尿很重要。排尿困难，与原位癌、高级别尿路上皮癌以及进展期膀胱癌相关，在没有尿路感染存在情况下的排尿困难，尿液细胞学检查是诊断膀胱癌的关键，诊断的阳性率可达90%。
诊断、评价膀胱癌进行的检查包括：尿液分析、尿液细胞学检查、泌尿系超声、膀胱镜、泌尿系CT、静脉尿路造影、血常规、生化、胸片、腹盆腔CT或MRI、骨扫描、尿路肿瘤标志物。
膀胱癌的分型：膀胱癌根据进展的程度进行T（肿瘤的浸润范围）N（淋巴结转移的范围）M（远处转移）分期，并且根据肿瘤细胞学特征进行分级。年世界卫生组织和国际泌尿病例学会将尿路上皮肿瘤分为尿路上皮乳头状瘤、低恶性潜能的尿路上皮瘤、低级别尿路上皮乳头状癌、高级别尿路上皮乳头状癌。
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患者目前已经基本确定膀胱恶性病变，是否告知她癌症这一坏消息？如果告知，如何告知？
尽管目前多数肿瘤的诊断是由肿瘤科医生或专科医生告知病人或家属，但是，对于我们告知坏消息都是很困难的。虽然告知病人癌症这一信息会给病人带来很大痛苦，有些家属选择不告诉病人，但是永远不要告诉病人那些不真实的事情，对病人的谎言可能会使他们感觉到被欺骗，病人可能需要知道这一消息来规划未来。我们需要发现病人想知道哪些信息。如果单纯告知坏消息，而没有顾及到这件事情的敏感性以及支持病人和帮助病人做决定，那么这和向病人撒谎一样会给病人带来同样的痛苦。
告知坏消息的6步分别是：
1、为告知坏消息做充分准备：如预先在脑海里短暂演练，留出单独门诊时间和空间，顾及重要的家庭成员，必要的眼神接触以及支持性动作，手机静音等。患者是儿子伴诊，在谈话前需要充分了解病人的以及儿子的想法后进行商谈。在与病人进行治疗方式的讨论时询问病人是否做好了准备。
2、评价病人对病情的理解：询问开放性的问题获得病人对目前病情理解的信息。如“您对现在的情况了解多少？”
3、获悉病人对疾病信息希望知道的程度：可以问这样的问题：“你希望我怎样告知你检查结果呢？你希望详细知道病情的所有信息，还是希望我们花更多时间讨论治疗的问题？”
4、告知病人医学知识以及疾病信息：提前告知病人可能是不好的消息、避免过度使用专业词汇、根据病人的语言理解水平进行讨论等等；如“您现在的检查结果，可能情况并不太好，在身体下腹部的位置有一个叫做膀胱的储存尿液的器官里面有长了一个新东西”。
5、观察病人的情绪反应：使用同情性的表述、认同患者的感受等等都会对病人提供支持，降低病人的隔离感，认同病人的感受和情绪是合理的。
6、谈话的策略以及总结：承诺病人他们会获得最好的可能治疗以及持续性的医疗帮助，能够帮助病人塑造一个现实的希望，对病人是很有安慰作用的。如“您放心，针对您现在的情况，我们现在有很多办法可以帮助到您”。
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该病人可能会需要哪些治疗？我们需要知道哪些膀胱癌相关知识以帮助病人做出决定？
医患共同决策是基于患者对各种治疗方案可能的利弊、对相关医疗信息的掌握程度，考虑到患者的顾虑以及价值取向，使患者参与共同决策。各种指南和推荐有助于医生向患者准确清晰地传递信息。
膀胱肿瘤治疗开始前，需要完善以下的检查步骤进行临床分期：全血细胞计数和生化（必须含碱性磷酸酶），膀胱镜、胸片或CT，存在相关临床症状或碱性磷酸酶升高时查骨扫描，腹盆腔CT或MRI。经尿道膀胱肿瘤切除（TURBT）是肌层浸润性膀胱癌的初始治疗方法，活检标本中必须包括肌层，可以进一步明确分期、分级，指导后续的治疗。肌层浸润性膀胱癌在TURBT后需要接受后续治疗。
膀胱癌的治疗方面：
非肌层浸润性膀胱癌：①低危组：首选经尿道膀胱肿瘤切除术，联合术后立即行膀胱灌注化疗，对于某些病人来说，可以同时进行经尿道前列腺切除术。②中危组：首选经尿道膀胱肿瘤切除术，联合术后立即行膀胱灌注化疗，联合进行后续的膀胱灌注卡介苗（BCG）免疫治疗或膀胱灌注化疗，或对于某些病人来说，可以同时进行经尿道前列腺切除术。③高危组：一线的治疗是经尿道膀胱肿瘤切除术，联合术后立即行膀胱灌注化疗，联合进行后续的膀胱灌注卡介苗（BCG）免疫治疗或膀胱灌注化疗，或对于某些病人来说，可以同时进行经尿道前列腺切除术；二线的治疗时进行根治性膀胱癌切除术。
局部浸润性肿瘤：①器官局限浸润性肿瘤T2a或T2b:首选根治性或部分膀胱切除术加盆腔淋巴结清扫术，对于某些病人，可以联合术前的辅助化疗，或术后化疗或放化疗。②非器官局限浸润性肿瘤T3a或T3b:首选根治性膀胱癌切除术加盆腔淋巴结清扫术，对于某些病人，可以联合术前的辅助化疗，或术后化疗或放化疗。③非器官局限性肿瘤T4a或T4b:一线的治疗方案是化疗，对于某些病人，可以进行放疗或者根治性膀胱前列腺切除术。
转移性肿瘤：首选的治疗方案是全身性化疗，对于某些病人，还可以选择放疗或者手术治疗。
该患者增强CT示肌层浸润性膀胱癌可能性大，需要进一步行TURBT可明确肿瘤分级和肌层浸润程度。手术前还需要完善胸片或CT检查明确分级和分期。可能会选择的不同治疗手段包括根治性膀胱切除术、膀胱部分切除术、新辅助或辅助治疗、保留膀胱的治疗等等。会需要的其他手段包括尿流改道、腹壁造口等。需要泌尿外科医生与病人交流并作出决定采用哪种治疗方式。
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膀胱癌患者如何进行随访？
需要终身监测肿瘤复发风险，主要通过膀胱镜检查监测。高危患者每3个月进行一次膀胱镜检查，维持2年；之后每6个月进行一次，维持2~3年；然后若未复发则每年进行一次。低危患者在3个月时进行膀胱镜检查，但若未复发，则改为每年一次。
同时患者需要进一步行糖尿病相关检查，监测血糖，控制病情，减少对肾脏可能造成的损害。
总结
很多患者经常会带体检报告来社区找全科医生就诊。尿常规发现异常十分常见，全科医生需要掌握对血尿的鉴别诊断，对于存在镜下血尿的老年病人，需要完善相关泌尿系统的检查以除外泌尿系统恶性肿瘤。同时全科医生需要了解产生血尿的可能原因，以准确、适时的进行转诊。由于患者长期在社区就诊，全科医生在和患者建立起良好的关系上，向肿瘤患者进行坏消息告知具有优势，并能通过共同决策帮助患者及家属进行下一步的决定。最后，肿瘤患者虽然在社区并不常见，但需要警惕。
参考文献：周雪迎，姚弥.老年糖尿病患者出现血尿[J]中国社区医师，，（第8期）.
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