作者：李祖医院超声诊断科
病史及摘要女，45岁，患者平素月经规律、13y，7/30d、量中，痛经（+），人工绝经术后2年。患者自诉年11月份因尿急、排尿困难就诊外院，检查发现“尿道内口、阴道前壁”占位，排尿尿量可，未予特殊治疗，但尿频尿急时发时止。-1-28就诊我院，偶有尿频尿急，腰酸，无发热寒战，无胸闷气喘，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。既往身体良好，年因“贫血”外院输血史，因“外阴包块”手术治疗；年外院行“子宫肌瘤剜除术”（纵切口）；年行剖宫产术；年因“多发性子宫肌瘤、阔韧带肌瘤”行子宫次全切除+右阔韧带肌瘤剔除术+粘连松解术；其他无特殊病史。专科情况：外阴正常、阴道通畅，宫颈略大，尚光滑，于阴道前壁正中可扪及一约鸭蛋大包块，活动度差。
超声所见入院阴道彩超检查：于会阴部、直肠周边、尿道内口处探及多个实性偏低回声区，较大者大小约4.76x3.95cm，部分与膀胱后壁、阴道前壁、直肠壁分界不清，内可探及彩色血流信号，血流峰值17.23Cm/s，RI：0.51，肿块紧邻阴道前壁，肿块前方膀胱壁受压向前隆起，尿道内口显示欠清。提示：尿道内口处实性肿块，考虑间质来源可能；子宫次全切术后，宫颈多发纳氏囊肿，双侧卵巢未见明显异常。
经腹部超声见膀胱后方实性偏低回声占位，与膀胱壁分界不清。
阴超所见实性占位超声图
阴超见直肠周围数个结节状的偏低回声区
肿块血流图
直肠周围结节状偏低回声区血流图
MRI平扫+增强子宫缺如，宫颈处可见多发类圆形异常信号，尿道及会阴部旁可见多发类圆形异常占位，较大者大小约4.8cmX4.6cm，与膀胱、尿道关系密切。膀胱充盈良好，膀胱壁光滑，均匀，子宫直肠窝未见异常信号影，盆壁结构正常，盆腔内未见肿大淋巴结。提示：阴道及尿道旁异常信号影，考虑为韧带肌瘤。
临床查体及诊断患者自发病以来饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显改变。手术过程中探查见：外阴正常、阴道通畅，宫颈略大，尚光滑，于阴道前壁正中可扪及一约鸭蛋大包块，活动度差，导尿后包块无法扪及，予膀胱灌注生理盐水毫升后，能再次扪及包块，考虑包块来源于膀胱，遂请泌尿外科医师上台会诊，经双合诊检查及阅盆腔MRI后示：考虑肿物来源于膀胱，并且需联合经腹手术及备用输尿管双J管，将病情告知患者及家属，其签字同意拟行经腹阴联合手术。
手术取下腹部正中纵行切口约12cm，依层次切开腹壁各层及筋膜层，探查见盆腔广泛粘连，位于耻骨联合正后方膀胱右后壁处可见一约4*5cm大小肿物，质地中，活动不佳，表面光滑，切开膀胱，见膀胱粘膜光滑，双侧输尿管口清晰可见，见喷尿，膀胱各壁未见明显异常，表面稍充血，膀胱颈及尿道连接处未见异常。病理免疫组化支持膀胱平滑肌瘤。
讨论膀胱平滑肌瘤是一种来源于膀胱壁平滑肌组织的非上皮性良性肿瘤，该病病因尚不明确，临床上较少见，本病多发于中青年女性，其发病率是男性的4倍，95%的膀胱肿瘤起源于膀胱上皮组织，少数来源于间叶组织，膀胱平滑肌瘤在膀胱肿瘤中0.43%,在非上皮性良性肿瘤中占35%。早期无症状，肿瘤增大后出现压迫症状或者排尿困难而就医。可发生于膀胱的任何部位，分为黏膜下、壁间、浆膜下三种类型，黏膜下型最常见，症状以血尿为主，位于尿道口时可有尿路刺激症状；壁间者早期无症状，晚期可有血尿；浆膜下者以盆腔肿块为主要表现，肿瘤呈膨胀性生长，向盆腔突出，与周围组织关系密切，有时单从影像学上难以判断肿瘤来源。本例患者既往有子宫肌瘤、阔韧带肌瘤切除病史，且残留宫颈，经阴道彩超检查，见多个实性肿块，部分肿块与周边膀胱壁、直肠壁、尿道生殖隔均分界不清，CDFI示：内见丰富彩色血流信号，考虑为间叶组织来源的肿瘤。该本例易误诊为子宫肌瘤复发，患者于外院数次检查均提示子宫多发肌瘤，误诊的原因是对膀胱平滑肌瘤的认识不足，对患者的尿急尿频病史未引起重视及认真分析。膀胱平滑肌瘤与子宫肌瘤在发生上的关系尚待进一步研究。多数文献报道其病因尚不明确，有学者认为雌激素是其主要致病因素。膀胱平滑肌瘤术前超声诊断及术中冰冻切片病理检查不仅能够明确诊断，还可防止临床误诊为恶性肿瘤而进行过大的根治性手术，造成不必要的手术创伤。此例病变主要应与子宫肌瘤、阔韧带肌瘤及直肠来源的间质瘤相鉴别，在声像图诊断中应予结合病史及临床症状做出鉴别诊断。
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