(1)醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部,以免反射性心跳减慢;酒精过敏者,不可醇浴
1 病人悲哀的原因,如残疾、角色改变
5 对不能理解医务人员语言的病人,可借助于同乡、亲友帮助解释
(4)硬膜下引流的护理:①病人平卧或头低脚高位,以利体位引流②引流袋低于创腔30cm③术后不使用脱水剂,不限制水分摄入,以免颅内低压使硬膜下腔隙不易闭合
2 病人无呼吸道堵塞及窒息发生
十一、有营养不良的可能
1 监测意识、瞳孔、生命体征,出现异常,及时报告
护理目标:
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
十、有受伤的危险
相关因素:
5 病人皮肤瘙痒,应适当约束双手,以免抓破皮肤
2 术后限制体位,尿液、汗液刺激
5 引流袋一般放置3-4天即拔管,以免逆行感染
3 吸痰膀胱疼咋回事前先吸入纯氧或过度通气,防止脑缺氧
5 神经原性糖尿病,产生渗透性利尿
相关因素:
2 疾病不良预后:如瘫痪、失明、植物生存
7 及时肯定和鼓励病人的进步,使病人树立信心、战胜恐惧感
4 为病人提供修饰的技巧:
5 保持呼吸道通畅,防止脑缺氧
护理措施:
5 保持肢体功能位置,并行肢体按摩,每天3次
(1)脑室引流的护理:①引流袋悬挂于距侧脑室10-15cm高度,以维持正常颅内压②早期禁忌引流过快,以免导致硬脑膜外或硬脑膜下血肿、瘤卒中(脑瘤内出血)、脑疝形成③必要时适当挂高引流袋,以减慢引流速度④控制脑脊液引流量,引流量多时,遵医嘱补充水、电解质⑤术后1-2天脑脊液略带黄色,若为血性,或术后血性脑脊液颜色加深,提示有脑室内出血,应报告医生急行手膀胱医院术止血⑥拔管前1天夹闭引流管并密切观察,如病人出现头痛、呕吐等症状,立即报告医生开放引流管⑦拔管后,如切口处有脑脊液漏,应通知医生缝合,以免引起颅内感染
十五、潜在并发症--尿崩症
2 有无并发症,如局部冻伤、肺部感染
7 严格掌握高渗利尿剂使用指征,并注意观察利尿效果
2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍
2 引流液颜色由淡变深
相关因素:
5 脑缺氧,造成脑细胞代谢障碍
主要表现:
2 病人的营养需要量是否足够
护理措施:
2 手术创伤
2 不说话或不能言语
3 浅昏迷意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射
3 病人的恐惧感减轻
2 病人是否正视现实,乐观地对待生活
2 大小便后及时清洁肛周及会阴,随时更换尿湿、污膀胱长染的衣被
3 癫痫发作
6 视病情调节输液速度,准确记录24小时出入水量
6 补充足够的水分,多食纤维素丰富的食物,以预防便秘
(2)随时和病人交谈,沟通思想,允许病人适当发泄悲哀、哭泣,同情病人的感受
1 主诉心神不安、恐慌、头痛加重
7 做好脑脊液外漏的护理(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容)
3 脑水肿,造成脑组织发生功能和结构上的损害
1 病人静卧,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅
护理目标:
(1)气管内导管消毒,每4-6小时1次;伤口换药,每4-6小时1次;吸痰时注意无菌操作
1 高热、呕吐、腹泻、消化道出血
1 术后6小时病人清醒、无呕吐及吞咽障碍者,予以少量流质饮食
1 意识、精神、视力膀胱灌注小便障碍
2 造成营养不良的因素减少或被控制
1 是否有造成引流不当的因素如引流袋位置过高、过低
2 体液不足是否被控制或减轻
4 深昏迷意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失
1 体温持续升高、出汗、呕吐、腹泻、黑便、脑脊液耳漏或鼻漏
3 一旦发现颅内出血征象,立即报告,并遵医嘱处理
(2)拐杖的使用及注意事项
1 颅内压改变,使止血处再次出血
2 胃内抽出咖啡色液体,尿多(>200ml/h),尿糖阳性
(1)男性乳房发育病人衣着宽松
1 口渴、多饮、多尿,尿量>4000ml/d,甚至可达10000ml/d,尿比重200ml/h、尿比重200ml/h,尿比重37.5℃、icp>2kpa(15mmhg)
重点评价:
6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征,防止烫伤或冻伤
1 进行无菌操作时,严格遵守操作规程
2 不愿与外膀胱构造界接触,拒食,对生活丧失信心
护理措施:
2 对于后遗症病人加强心理护理,鼓励病人正视现实,积极配合治疗,使后遗症减轻
2 对病人使用的保护措施是否妥当,有效
重点评价:
2 病人未发生因引流不当而导致病情变化
1 病人是否存在受伤的危险因素,如意识障碍、癫痫发作、热敷、冰敷等
3 颅内压升高[icp>2kpa(15mmhg)],saq26kpa(45mmhg);血生化指标:na+6.1mmol/l等
2 避免护理不当导致颅内压升高
3 气管插管、气管切开病人发音不清时,鼓励并教会其使用手语,利于病人表达自己的需要
(2)醇浴时头部置冰袋,足部置热水袋
2 限制体位
相关因素:
不能发声 1 刺激肢伸 2 不能活动 1
(1)对生活自理能力丧失者,协助其日常生活,不愿意责备病人
2 不医院膀胱能活动或不愿活动
2 病人有无皮肤损伤
护理措施:
5 遵医嘱合理使用止呕、止泻、止血药物如胃出血时以冰盐水300ml加去甲肾上腺素1mg洗胃
1 术后病人,立即接引流袋于床头
3 颅内压升高致脑血循环障碍
2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%,避免空气干燥
4 脑脊液外漏
二、躯体移动障碍
护理措施:
重点评价:病人能否有效交流
2 翻身、热敷、冰敷、保护措施等操作方法不当
主要表现:
5 避免病人直接接触抢救病人和病人死亡等场面,使用屏风遮挡视野
护理措施:
1 病人能说出引起恐惧的原因
格拉斯哥氏(gcs)昏迷分级评分表
1 病人主动表达自己的感受和需要
7 加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力
1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食
主要表现:
主要表现膀胱气:
护理目标:
3 被动体位,使用约束带
3 协助病人翻身、拍背,每2小时1次
护理目标:
2 密切观察病人感染的征象,遵医嘱合理使用抗生素
三、自理缺陷
3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次
2 病人感染征象被及时发现,得以控制
5 癫痫发作时,正确使用牙垫,勿强行按压肢体,以免造成舌咬伤及骨折
呼吸睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
重点评价:
1 是否有感染发生征象:体温>37.5℃,引流液混浊、絮状物等
(2)用药半小时后配合使用物理降温
自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6
护理措施:
4 减少和消除引起恐惧的医源性因素,如治疗、护理前耐心解释其目的,指导病人如何配合
护理目标:
间,加强引流管的护理:
3 卧床,活动限制
四、语言沟通障碍
9 避免膀胱切除吃饭引起颅内压升高的护理活动(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容)
3 文化程度低、方言
相关因素:
相关因素:
相关因素:
5 肺部听诊有干湿啰音
3 sao2>95%、血气指标正常
(3)卧床生活注意事项
6 勤剪指甲,防止自伤
1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰
(4)定时测体温并观察全身情况,降温有肛温32-34℃为宜,以免发生并发症
2 耐心倾听病人的言语,鼓励病人表达清楚
不能睁眼 1 只能发音 2 刺痛肢曲 3
4 机体修复,需要量增加
(7)冬眠低温治疗时间不宜过长,一般为3-5天,以防肺部感染、冻伤、褥疮等并发症发生
1 警惕颅内出血先兆,一旦出现颅内出血,及时配合采取手术止血准备,以抢救病人生命
2 病人能正确采取减轻恐惧的方法
(2)引流袋不可抬高,防止逆行感染
3 高热,代谢婴儿膀胱部位增加
(3)肢体瘫痪者,坚持肌肉训练(参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容)
1 嗜睡为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题
护理措施:
1 病人脑组织灌注不足的表现减轻,表现为格拉斯哥(gcs)计分>13分(gcs昏迷计分法见附表)
2 积极乐观地生活
重点评价:
2 病人病情变化是否与引流不当有关
护理目标:
1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害
3 失眠、恶梦、肌张力增高、拒绝配合治疗和护理
1 意识障碍,精神异常,癫痫发作,感觉迟钝或消失,肢体瘫痪
1 持续发热,体温>37.2℃,反复呕吐、腹泻、消化道出血
1 说话或发音困难、含糊不清
重点评价:
重点评价:
刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4
2 因疼痛和不适,不膀胱颗粒愿移动躯体
3 因肢体瘫痪,躯体移动受限
相关因素:
1 意识改变病人意识清楚后逐渐由嗜睡进入昏迷状态
护理措施:
2 瘫痪
2 病人不能有目的地完成翻身动作
主要表现:
3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被,并及时抹洗局部
1 按医嘱输液,准确记录24小时出入水量,出现异常,及时报告医生
重点评价:
4 监测体温每4小时1次
3 凝血功能障碍
1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活
护理措施:
1 卧床病人使用气垫床
5 意识、精神障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护
主要表现:
3 适当制动头部,翻身及护理操作时避免牵拉引流管
十四、潜在并发症--颅内出血
主要表现:
5 肢体活动障碍
2 未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症
3 病人是否出现新的膀胱酸胀神经系统损害及并发症
1 颅内出血,使脑血流灌注减少
相关因素:
3 病人出现头痛、呕吐、意识障碍、瞳孔散大等颅内压增高表现
(3)每天(冬季隔日)更换引流袋
1 维持病人各引流管的有效引流
护理目标:
3 高热时及时采取降温措施
相关因素:
1 蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤
1 心电、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常
重点评价:
1 躯体移动障碍的程度
(4)降温毯持续降温
护理措施:
4 保证胃肠营养的热卡供给流质饮食6-8次/d,每次200ml;软食4-5次/d;高蛋白饮食3次/d;以使每天热量供给在1.25-1.67mj(3000-4000kcal)
(1)用药前注意观察病人生命体征,如有脉搏过快、呼吸减慢、血压偏低,应报告医生更换药物
相关因素:
2 体温>38℃以彩超膀胱上,即采取降温措施
3 高渗利尿剂使用
1 死亡威胁
3 指导病人家属关心病人出院的生活:
4 局部物理、化学刺激
5 教会病人重新设计自我形象,适应病后生活方式
(3)夏季可用电扇、空调降低环境温度,必要时撤除棉被
6 如有皮肤破损,及时换药,防止受压
(2)创腔引流的护理:①术后48小时内,引流袋置于头部创腔一致的位置,以保持创腔内一定的液体压力,避免脑组织移位②术后48小时后,逐渐放低引流袋,使创腔内液体较快引流,以消灭局部死腔、防止颅内压增高③与脑室相通的创腔,应适当抬高引流袋,以免引流量过多
5 保持输液及静脉营养的通畅遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂200-500ml,20%白蛋白50ml等
2 病人脑组织灌注量不足的表现是否减轻
4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不膀胱切除拉厌其烦、多次反复倾听,不可表露出厌烦情绪
2 高流量输氧,保持呼吸道通畅
重点评价:
(1)轮椅的使用及注意事项
(8)停止冬眠治疗时,应先停物理降温,并为病人盖上被褥,使体温自然回升,必要时以热水袋复温或遵医嘱使用激素等药物
(4)对留置导尿管病人每天尿道口清洁、消毒2次;女病人月经期保持会阴部清洁
1 评估病人全身营养状况、皮肤情况
五、脑组织灌注量不足
重点评价:病人的恐惧感是否减轻或消失
1 病人体温在正常范围
4 对躁动、精神障碍病人派专人守护,必要时遵医嘱给予镇静剂
2 病人卧床期间的生活需要是否得以满足
1 监测病人体温,每1-4小时1次
3 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状,及时报告处理,症状解除后以少量流质试喂,若无异常,即逐渐增加膀胱男饮食次数及量,并逐渐过渡到高蛋白饮食
2 一侧瞳孔散大,对光反射迟钝;晚期出现双侧瞳孔散大,对光反射消失
8 脑脊液外漏时,准确记录漏液量
(5)病人出现寒颤、鸡皮疙瘩、肌紧张时,应暂时撤除冰袋,待加用镇静剂后再用
(2)翻身时予以拍背,以使呼吸道痰痂松脱,便于引流
3 降温30分钟后复测体温并记录
(5)保持病人大便通畅,嘱病人勿用力排便
颅脑外科重症脑外伤、颅内肿瘤、脑血管疾病、脊髓肿瘤手术后病人,尤其是术后48-72小时,由于全麻、创伤、肿瘤所在部位的影响,易并发脑水肿、脑出血、感染、中枢性高热、尿崩症、消化道出血,死亡率高,常需监测神志、瞳孔、心电、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、颅内压、血气和其他生化指标,配合抢救,精心护理,以提高治码新膀胱灌注愈率,降低死亡率常见护理问题包括:1)恐惧;2)躯体移动障碍;3)自理缺陷;4)语言沟通障碍;5)脑组织灌注量不足;6)意识障碍;7)清理呼吸道低效;8)中枢性发热;9)有体液不足的危险;10)有受伤的危险;11)有营养不良的可能;12)有皮肤受损的可能;13)有引流异常的可能;14)潜在并发症--颅内出血;15)潜在并发症--尿崩症;16)潜在并发症--癫痫;17)潜在并发症--消化道出血;18)潜在并发症--感染;19)预感性悲哀
6 尿多(尿量>4000ml/d或>200ml/h)、尿糖阳性时,遵医嘱使用抗利尿及降糖药物,如长效尿崩停、胰岛素
(3)热水袋,冰袋应以双层棉布或双层布套包裹,每半小时更换1次部位,防止烫伤、冻伤
4 生活方式改变:卧床、轮椅、跛行、性欲减退等
1 病人是否存在构成营养不良的影响因素
1 有无可能导致膀胱过渡刺激体液不足的因素
护理目标:
2 颅内压升高,使脑血液循环障碍
主要表现:
3 老年;全身消瘦、水肿;皮肤瘙痒
4 脑缺血/脑梗塞,局部脑组织缺血、缺氧
相关因素:
(3)降温速度不宜过快
2 精神障碍
2 术中止血不够彻底
1 意识障碍
(1)遵医嘱及时准确使用脱水药物
(3)吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次吸痰时间39℃多出现于术后48小时内,病人主诉发热、不适
(3)脓腔引流的护理:①引流袋低于脓腔30cm以上,病人卧位时脓腔位于高位,以期较快地引流脓液②术后24小时后方可行囊内冲洗,以免引起颅内弥散性感染③冲洗时,每次冲洗量约10-20ml,缓慢注入,再轻轻抽出,不可过分加压④冲洗后注药液并夹闭引流管2-4小时,以维持药效⑤引流管逐渐向外退出,直至拔管
5 gcs计分6kpa(45mmh灌注膀胱g)
六、意识障碍
护理措施:
(1)随时清除呼吸道分泌物、呕吐物
1 保持病人舒适体位
1 病人卧床期间的生活需要是否得到满足
2 意识障碍、吞咽反射障碍
1 降温措施是否有效
2 常伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等
1 气管插管或气管切开不能发音
4 为病人抹澡时,使用中性肥皂,水温在50℃左右,避免用力擦、搓,受压部位扑爽身粉
(6)由于机体代谢率降低,胃肠功能减弱,一般不从胃肠进食,液体输入每天不宜>1500ml
8 遵医嘱及时、准确留取各种检验标本
(3)骨瓣缺损病人,宜留长发、戴帽,并防止硬物碰伤较大骨瓣缺损者,术后半年行骨瓣修补术
2 定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突部限制体位者,受压部位轮流减压
(3)了解病人心理状态,有自伤、伤人倾向时,避免让病人膀胱灌注小便独处,不让其接触能伤人的物品
4 感觉障碍
1 病人无喉部痰鸣音
(1)体温38-39℃时,予以温水擦浴
1 病人生活需要得到满足
(2)体温>39℃时,以30%-50%酒精200-300ml擦浴,置冰袋于大血管处,头部置冰帽
4 经上述处理,体温仍不下降者,可用冬眠低温疗法降低体温:
2 意识障碍加重或意识改变,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝
2 病人表达需要的要求得到理解
1 悲伤,流泪,叹气,自责或责备他人,易怒,甚至有自伤或伤人行为
(1)准确应用脱水药物,观察脱水效果
4 呕吐、腹泻、便血时暂禁食,以免加重胃肠负担、加重腹泻、便血及呕吐
(5)物理加药物降温:冰盐水200ml+apc 0.42保留灌肠或灌胃
主要表现:
2 病人是否存在发生并发症的危险因素
3 生活膀胱疼痛方式、自身形象改变
(2)眼睑闭合不全者,用氯霉素眼药水滴眼,每天3次;四环素眼膏涂眼,每晚1次;戴眼罩,防止暴露性角膜炎
5 降温过程中应注意:
4 鼓励并协助病人进食营养丰富的食物,以增强机体抵抗力
(4)让病人参与健康有益的活动,如残疾人联谊会,使病人感受到人生的乐趣
3 社会角色改变:男性乳房发育,女性长胡须,幼年体型等
十九、预感性悲哀
2 引流袋位置过高、过低,引流管脱出、扭曲
(1)对面瘫病人,随时清除其口角分泌物,行面部按摩每天3次;每次30分钟以上
2 病人水、电解质维持平衡
8 监测体温,每4-8小时1次
护理目标:
1 躯体活动范围减少
主要表现:
1 病人不发生感染
1 引流量过多或不畅
护理目标:病人不发生意外损伤
1 有无造成皮肤损伤的因素
5 舒适状态改电膀胱变:头痛
1 病人能正视现实,接受生活方式、自身形象的改变
相关因素:
重点评价:
(2)翻身时动作轻稳,避免头部扭曲使呼吸不畅
5 正确护理气管切开及其他管道:
4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅
2 面神经损伤:面瘫、眼睑闭合不全
护理目标:
6 适当安排探视,小儿适当安排陪伴
1 鼓励病人表达并耐心倾听其恐惧的原因,评估其程度
2 保持引流通畅,引流管不可受压、扭曲、折叠
1 热情接待病人,主动关心和询问病人的感受及需要
相关因素:
1 术前向病人讲述和解释手术的必要性,使病人了解术后可能出现形象改变和生活方式改变
6 做好日常生活护理
护理目标:
护理措施:
1 病人体液丢失减轻或控制
2 翻身拍背,每2小时1次
3 脑水肿使用脱水利尿药物
(2)女性长膀胱灌注炎症胡须病人避免化浓妆,必要时使用脱毛剂,如亮肤霜
1 病人是否出现意识改变、瞳孔散大等颅内出血征象
1 病人卧床期间的生活需要得到满足
护理目标
一、恐惧
3 病人是否并发褥疮、肺不张等
4 监护仪连续监测心电、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化
护理措施:
1 病人因意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛而不能自行改变体位,致局部长时间受压
九、有体液不足的危险
2避免颅内压升高
3 全身营养不良
护理目标:病人无皮肤损伤
1 肢体瘫痪
4 每天更换引流袋,准确记录引流量、色
(7)正确护理各种引流管
3 高热,抽搐,生命体征紊乱等
2 呕吐、腹泻、消化道出血
主要表现:
6 鼓励病人多饮水,进食清淡、易消化、高热量饮食,以补充机体消耗的热量和水膀胱淤血分
2 病人未发生并发症
2 病人舒适,无口腔炎、褥疮、坠床等发生
主要表现:
5 监测神志、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、伤口敷料每0.5-6小时1次,出现异常,及时报告处理
2 病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症
1 病人的营养需要得到满足
2 哭泣、躲避、挑衅行为
2 尿崩症造成水、盐丢失
(4)随时更换汗湿的衣被,保持床单干燥,防止病人受凉
2 意识、精神障碍不能言语或语言有错误
7 保持各种引流通畅,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告,并协助处理
重点评价:
护理措施:
1 意识障碍、肢体瘫痪、伤口疼痛
(3)保持呼吸道通畅;高流量输氧
1 因意识障碍,不能有目的移动躯体
十三、有引流异常的可能
3 治疗护理膀胱过滤操作:如腰穿、注射、翻身、吸痰
4 躁动、意识障碍病人,使用床栏、约束带,以防坠床
1 术后留置脑室引流、创腔引流、脓腔引流、硬膜下引流
2 朦胧病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确
3 对躁动、精神兴奋、幻觉等病人约束四肢时,不可环形缠绕肢体,松紧以约束后能容纳一个手指为宜,防止造成肢端血液回流障碍、肢体远端缺血坏死
(6)控制或减少癫痫发作
4 环境刺激:监护和抢救设备、抢救场面、邻床病人死亡
(4)保暖,防止因感冒发热而增加脑耗氧量
2 预防或控制感染的措施是否妥当
7 严格掌握热水袋、冰袋使用指征,使用方法正确,防止烫伤及冻伤
2 高热、尿多时,鼓励病人喝盐开水,以补充丢失的水分或盐
主要表现:
3 控制探膀胱位视,减少外源性感染因素
2 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质
主要表现:
2 是否有造成颅内出血的危险因素
(3)配合做好再次手术准备
3 用词不当或表达不清
1 做好病人日常生活护理,如口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食
2 理解病人恐惧的感受,经常和病人交谈
3 向病人介绍治愈病例,使其树立信心
1 病人主诉头痛、恶心或喷射性呕吐
(2)配合做好ct检查以确定出血部位及出血量
4 幼儿,表达能力差
7 加强口腔护理,及时翻身
2 协助病人体位时动作轻稳、方法正确
十二、有皮肤受损的可能
重点评价:
3 做好生活护理口腔护理每天2次;抹澡夏季每天2次,冬季每天1次;定时喂饮食;大小便后及时清洁肛周及会阴
4 卧床限制活动
4 耐力下降,使活动能膀胱可见力下降
护理目标:
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