摘要
比较Holep联合膀胱小切口与PKERP两种方法治疗高危大体积良性前列腺增生的安全性及有效性。
分析Holep联合膀胱小切口治疗高危大体积BPH患者例与采用PKERP术治疗高危大体积BPH患者例临床资料，对两组的手术时间，术中出血量，电切综合征（TURS），术后冲洗时间，留置导尿时间，术后I-PSS、QOL评分，最大尿流率（Qmax）、膀胱残余尿量（PVR），术后尿道狭窄，尿路刺激症进行比较。
两组患者术前一般资料无统计学差异（P＞0.05），术后I-PSS、QOL、Qmax、PVR与术前比较均有显著差异（P＜0.01），但两组间比较无显著差异（P＞0.05）；手术时间及术中出血量Holep组明显小于PKERP组，术后冲洗时间、留置导尿时间、TURS、尿道狭窄、尿路刺激征两组比较无统计学差异。
Holep联合膀胱小切口与PKERP均是高危大体积良性前列腺增生的有效手术方法，但Holep联合膀胱小切口术中出血量少，手术时间短，对于高危大体积BPH患者安全性更高。
前列腺增生；前列腺钬激光剜除；膀胱小切口；前列腺等离子剜除
良性前列腺增生（benignprostatehyperplasia；BPH）主要为前列腺间质和腺体增生，可导致排尿障碍，严重影响老年男性生活质量[1]，既往经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的“金标准”，但主要适用于前列腺体积＜80ml的患者[2]，而对于前列腺体积＞80ml的BPH患者TURP存在诸多并发症，如出血，电切综合征等，尤其是高危大体积的BPH患者，术中及术后风险更大，年6月—年3月，我科采用经尿道前列腺钬激光剜除术（Holep）联合膀胱小切口与经尿道双极等离子前列腺剜除术（PKERP）治疗BPH患者共例，均取得良好效果，报告如下。
1.对象与方法
1.1病例纳入和剔除标准
纳入标准：（1）年6月—年3月我院泌尿外科收治并能术后至少随访3个月的BPH患者；（2）经直肠前列腺彩超示前列腺体积＞80ml者；（3）术前PSA＜4ng/ml或＞4ng/ml，术前经直肠前列腺穿刺活检证实为良性前列腺增生；（4）存在明显下尿路梗阻症状；（5）存在明显手术高危因素BPH患者。剔除标准：（1）已诊断为前列腺癌患者；（2）伴有急性尿路感染患者；（3）膀胱容量＜50ml者；（4）神经源性膀胱患者。
1.2病例分组和临床资料
按上述纳入及剔除标准，入选病例共例，随机采取Holep联合膀胱小切口组（A组）和PKERP（B组），A组共例，平均年龄72.6±6.2岁，前列腺体积92±8.2ml，合并膀胱结石13例，其中心功能不全者48例，高血压病者38例，慢性阻塞性肺气肿36例，肾功能不全28例，脑血管意外者6例，2型糖尿病22例，29例合并以上两种或两种以上疾病；B组共例，平均年龄73.2±7.1岁，前列腺体积95±6.8ml，合并膀胱结石14例，其中心功能不全者40例，高血压病者36例，慢性阻塞性肺气肿38例，肾功能不全20例，脑血管意外者7例，2型糖尿病19例，30例合并以上两种或两种以上疾病。
1.3术前准备
请相关科室会诊，完善Holter、肺功能检测、心脏彩超、糖耐量实验等，在专科医师指导下完成（1）心功能维持在Ⅱ-Ⅲ级，个别为Ⅳ级；（2）血压应控制在/90mmHg（1mmHg=0.Kpa）以下，有陈旧性脑梗病史或不能耐受血压过低而出现不适患者可适当降低标准；（3）肺功能：治疗后患者无发热，无明显咳痰，胸闷，气促等，听诊肺部无啰音，参照《COPD诊治指南（年修订版）》，患者肺功能应控制在Ⅱ级以下；（4）肾功能：解除病因，恢复肾功能，如有必要可行血液透析，待肾功能改善后再行手术；（5）糖尿病患者：空腹血糖应控制在6.0-8.0mmol/l，餐后2小时血糖＜10.0mmol/l。
1.4手术方法
A组：均取连硬外麻，截石位，使用美国科医人VersaPulseSelect钬激光机，尿道置入F26德国STORZ内窥镜，钬激光光纤um，外置F5输尿管导管，以生理盐水为灌注液，激光输出能量为1.9J，频率为48-53Hz，近端以输尿管口为标志，远端以精阜为标志，自膀胱颈部5点、7点处从颈部向精阜近端切割两条沟，深达被膜，随后横向切割连接两沟，从外向内沿外科包膜剜除前列腺中叶推入膀胱，随后在颈部12点处切一条沟至外科被膜，从5点及7点已分离的层面向左和向右旋转，弧形切割左，右叶，推入膀胱，随后改为仰卧位，耻骨上纵切口，长约3-4cm，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌和锥状肌，推开腹膜返折，为迅速找到膀胱，推开腹膜返折前适当充盈膀胱，切开膀胱壁（根据结石大小决定膀胱切口长度），吸尽液体，取石钳取出膀胱结石及被剜除的前列腺组织，2-0可吸收线缝合膀胱壁。
B组：采用德国Storze双极等离子电切镜，镜鞘F26，连硬外麻，生理盐水连续冲洗，压力60-70mmH20，电切功率为W，电凝功率为80W。电切环在精阜近端找到外科包膜平面，镜鞘结合电切环钝性加锐性逆行将中叶腺体向膀胱颈部方向剥离，同样方法依次将左、右侧叶腺体快速逆行剜除到膀胱颈部，保留5、7两点附近腺体与膀胱颈口相连，最后于剜除腺体12点方向快速将无血腺体完整切除，保留完整的膀胱颈口及精阜部尿道外括约肌，ELLIK泵抽吸出切除腺体，保留F22三腔导尿管持续冲洗膀胱。
1.5观察指标
分别记录两组手术时间、术中出血量（采用Desmonol比色法；术中出血量（升）=冲洗液用量（升）×术后冲洗液总血红蛋白浓度/术前血红蛋白浓度）[3]、切除组织重量、术后并发症、留置导尿管及术后住院时间、术前及术后3个月IPSS评分、QOL评分、PVR、Qmax等指标。
1.6统计学处理
应用SPSS17.0统计软件分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组术前，术后相关资料比较
两组患者年龄、前列腺体积、QOL评分、IPSS评分、Qmax、PVR均无统计学意义（P＞0.05），术后两组随访的QOL评分、IPSS评分、Qmax、PVR与术前比较均有统计学意义（P＜0.05），两组间比较均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。
2.2两组术前，术后疗效及并发症比较
两组手术时间、术中出血量Holep组明显小于PKERP组（P＜0.05），术后住院时间、术后膀胱冲洗时间、术后留置导尿管时间无明显统计学意义（P＞0.05，见表2）。
2.3随访情况
本组病例随访3个月至3年，平均40个月，Holep组术后继发出血5例，尿路刺激症5例，尿道狭窄2例，PKERP组术后继发出血4例，尿路刺激症3例，尿道狭窄1例，两组并发症发生率无统计学意义，（P＞0.05，见表3），两组均未发生电切综合征。
3.讨论
随着我国人口老龄化，良性前列腺增生已成为泌尿外科最常见疾病之一，年龄＞60岁男性发病率超过50%，年龄＞80岁男性发病率超过88%[4]。目前国际上仍以TURP作为治疗BPH的“金标准”，年英国Gyrus公司利用等离子体技术（Plasmskinetic技术）生产出双极气化电极，将此技术用于前列腺手术，即称为前列腺等离子双极气化术，根据手术技巧不同，又可分为PKRP和PKEP[5-6]。随着激光技术的发展，钬激光前列腺剜除术（Holep术）也广泛应用于BPH的手术治疗，钬激光具有气化切割、凝固止血、碎石和可经石英传导四大功能，适用于各种内镜手术[7]，美国泌尿外科协会（AUA）和欧洲泌尿外科协会（EUA）对Holep均给予较高评价，对其临床应用未作限制[8]。如何选择手术方式，尤其是高危大体积前列腺增生患者如何合理选择手术方式已称为泌尿外科医生研究的热题。
一般认为年龄≥70岁或合并一种以上重要脏器、系统严重病变及功能障碍的BPH患者，临床上称为高危BPH患者[9]，而高危且合并大体积前列腺增生患者，因为手术耐受力差，手术时间长，术中出血量相应增多，术中冲洗液量增加均大大增加患者手术风险，这也是泌尿外科医生面临的一大难题。
本研究中我们对传统Holep手术进行改良，不使用组织粉碎器处理剜除的腺体，而经耻骨上膀胱小切口直接取出腺体。我们体会：（1）不管是PKERP还是Holep均能完整切除增生前列腺组织，但Holep出血更少，杜传军等[10]报告Holep术中输血率仅为1.6%，出血少的原因可能是Holep无电场效应，血管残端创面开放率少，能边切割边止血，有学者报道钬激光止血速度是电凝止血速度的倍[11]，本研究Holep组出血量明显少于PKERP；（2）对于心脏起搏器植入术后或房室传导阻滞的高危患者，因Holep不形成电磁场效应，对心脏影响微乎其微，安全性更高[12]；（3）PKERP用等离子环将剜除的前列腺腺体切成小块组织冲洗出来，这一过程平均需耗时60-90分钟不等，且前列腺体积越大，操作时间越长，而传统Holep术使用组织粉碎器处理剜除前列腺腺体，需特殊器械，费时，且有意外损伤膀胱风险，刘齐贵等[13]报道粉碎剜除前列腺组织25-66克，平均43克，用时约20-90分钟，平均38分钟，且随着前列腺体积增大，手术时间将更加延长，增加了高危患者的手术风险，在实际粉碎过程中有少部分组织不能被吸引住而被粉碎，需配合异物钳或冲洗泵取出碎块[14]，本研究中实施的例改良Holep术（Holep联合膀胱小切口）取出剜除腺体用时18-35分钟，平均28分钟，大大缩短了手术时间，总手术时间比较A组和B组也有显著差异；（4）BPH合并膀胱结石的概率约为10%[15]，我们认为改良Holep较传统Holep在处理该类情况时更有优势，采用传统Holep术需在手术前先行钬激光腔内碎石术，手术时间进一步延长，而改良Holep在取出剜除前列腺组织时可一并完整取出膀胱结石，缩短了手术时间；（5）虽然我们采用膀胱小切口，看似损伤膀胱，违反微创手术原则，但并非意外损伤，只要缝合精细，操作细致，膀胱功能并不会受到影响，但对于高危大体积BPH患者，手术时间的延长更为创伤，为提高此类患者术中及术后的安全性，我们认为改良Holep术更为“微创”。
综上所述，PKERP与Holep联合膀胱小切口均能完整切除增生前列腺腺体，改善患者排尿症状，但改良Holep术具有出血更好，手术时间更短，安全性能更高的优点，对于高危大体积BPH患者不失为一种安全有效的手术方式。
参考文献：略！
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