作者单位：医院
中国母胎医学、重庆围产联合《中国实用妇科与产科杂志》
1、穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的孕期处理
穿透入膀胱的凶险型前置胎盘患者，其孕期治疗包括对于有症状的患者（包括少量不规则出血、先兆早产或流产等）使用宫缩抑制剂抑制宫缩、延长孕周，糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等措施[3]。对于没有相关症状的相关类型前置胎盘患者，不建议过度用药，仅密切观察和期待至近足月更为合理[4]。在凶险型前置胎盘患者的孕期保健中，应更强调改善患者营养状况，指导孕期体重增加，尽力纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应该
2、穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的围手术期处理
2.1凶险型前置胎盘终止妊娠的时机及方式
凶险型前置胎盘终止妊娠时机应仔细权衡孕妇及胎儿两方面的收益及风险。国内普遍的观点是接近妊娠37周、胎儿可存活同时没有宫缩发动是最佳的终止妊娠时机[10]。有文献指出，足月后孕周越大，凶险型前置胎盘手术大出血的风险越高[11]，所以应择期在36~37周左右终止妊娠是必要的。穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。目前通行的原则是前置胎盘阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及胎盘植入的风险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入，则择期剖宫产，孕产妇及围生儿预后更好。
2.2相关术前准备
术前可疑穿透性胎盘植入者应做好充分的术前准备，多科室协作完成手术，可以避免损伤并减少出血量，改善母儿预后。包括对于前置状态的判断以及明确是否合并胎盘植入尤其是穿透性的胎盘植入。通过全面的诊断，以及对病情进行认真评估，在准备充分的血源及凝血药物的条件下，联合产科、泌尿科、麻醉科、儿科及血管介入科密切配合下行剖宫产术。手术选择经验丰富的产科医师、泌尿科医师及麻醉医师是非常重要的[12]。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施。同时目前可以选择一些辅助技术手段用于减少术中出血量。如有文献报道，在术前行髂内动脉栓塞术，有非常好的止血效果，但仅仅适合于胎儿不能存活状态下[13]。剖宫产子宫切除术中行髂内动脉结扎术，可以减少出血，但由于侧支循环的建立其失败率为60%。最近有文献报道采用术前双侧髂内动脉球囊的放置，术中行暂时性的球囊髂内动脉栓塞术，术后即刻或术后24h之内取出，该方法虽不能降低子宫切除率，但可以减少术中出血量，利于术野暴露，困难点在于术前髂内动脉放置导管因妊娠因素有一定难度[14-15]。对于明确侵犯膀胱浆膜层的胎盘植入病例，主张术前通过膀胱镜安置输尿管支架或导管以避免术中损伤输尿管[16]。
2.3穿透入膀胱的凶险型前置胎盘术中注意以及对于胎盘的处理
手术腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若除外了穿透型胎盘植入，但子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑存在胎盘植入情况，此时应尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血。若考虑为穿透性胎盘植入甚至侵犯膀胱时，此时全子宫或部分子宫切除在所难免，尽量先解剖游离植入周围的膀胱腹膜反折并下推完全，以暴露术野，为下一步子宫切除打好基础。同时建议选择子宫体部切口为子宫切口以避开胎盘，减少出血。胎儿娩出后需仔细检查胎盘附着部位，根据胎盘植入的方式及深度可有以下几种处理方式：
2.3.1局部保守性手术
若发现为一般性的胎盘植入，即局部植入且植入深度及面积不大，术中出血尚可控时，可以考虑行保守性手术治疗，以保留患者子宫及生育功能[17]。手术方式包括植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线8字多点缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动脉栓塞术。若术中发现有小块胎盘组织与肌层植入紧密，无明确界限不易分离时，切勿强行剥离，以避免过多的出血。在周围出血不活跃的情况下也可考虑局部胎盘组织留滞于宫腔，术后再给予动脉栓塞或其他保守治疗措施。
2.3.2留滞胎盘并行子宫切除术
一旦术中发现为完全性植入性前置胎盘时，为避免大量急性的剥离面出血，应考虑将胎盘完全留在子宫内，在出血不多的情况下迅速缝合子宫切口并行子宫切除，出血活跃的情况下可用多把卵圆钳钳夹子宫切口切缘止血，并直接切除子宫，挽救产妇生命。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血，应该尽量避免[18]。
对于穿透性胎盘植入并侵及膀胱的情形，进腹后先了解子宫与周围器官的粘连情况，尽可能分离膀胱，尽量选择子宫体部切口以避开胎盘切开子宫，迅速取出胎儿交儿科医生处理。大多数病例术中自切开子宫时即大量出血，随胎儿的娩出，可选择宫缩剂快速子宫肌层注射，温盐水纱垫按摩子宫以加强宫缩减少出血，同时应果断选择切除子宫，以挽救产妇生命。术中应在加开静脉通道，快速输血的情况下迅速完成双侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，此时子宫出血将显著减少。泌尿科医师上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，可必要时在植入周边主动打开膀胱壁进入膀胱，自黏膜层可清楚观察植入的范围及程度，并完整切除植入部分的膀胱壁组织，行膀胱后壁一次修补术，再行子宫部分或全子宫切除术[19]。若术中有膀胱修补，术后需留置尿管长期开放2周左右。主动打开膀胱壁，经膀胱内切除受累的膀胱后壁有利于保护输尿管入口区，避免在出血多视野不清的情况下强行分离膀胱后壁与子宫下段导致损伤。
2.3.3留滞胎盘的保守性手术
近年来有多个文献报道了完全性前置胎盘合并植入成功实施留滞胎盘的保守性手术的病例[20-21]。即术中在胎儿娩出后观察若胎盘植入面积较大，但无活跃出血的情况下，可选择将胎盘留滞于原部位，不进行子宫切除术，术后通过预防或治疗性子宫动脉栓塞止血，以保留其生育功能。近年来有较多的文献报道将甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮（RU）等用于术后促进胎盘复旧吸收排出的过程[22-23]。但目前多为个案报道及病例报道，尚无统一用药方案，多依靠个人经验而定。在保守治疗期间通常每周复查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）监测滋养细胞活性，彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等，并根据情况决定是否继续用药，同时应促进宫缩及抗感染治疗[24]。也可考虑在超声引导下使用MTX或者5-FU局部用药致使胎盘绒毛坏死、脱落。当患者血β-HCG明显降低、残留胎盘无明显血流信号时可考虑在超声监测下清宫，注意作好急诊子宫切除准备。保守性治疗最大的问题是术后（往往于48h内）随时可能发生致命性的产后大出血的风险，需通过急诊二次手术进行子宫切除[3]。因此，对于高危患者应该进行充分的术前讨论，估计可能的风险并做好知情同意。对于保守性治疗效果不佳、患者产褥期阴道大出血等情况，应及时行全子宫切除术或次全子宫切除术。
综上所述，凶险型前置胎盘即剖宫产术后发生的前置胎盘覆盖子宫瘢痕，胎盘植入，甚至穿透浆膜层达膀胱肌层的发生率高，往往发生严重的产科出血、休克、弥漫性血管内凝血（DIC）、围生期子宫切除率高，其诊断及处理不同于一般性前置胎盘。在整个诊断处理过程中应该强调早期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救等环节，注意诊断和处理的实效性，作好防止和抢救出血的一切准备，可以明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善围生儿结局。
参考文献：略
赞赏
转载请注明：http://www.fqspm.com/wazlyy/9959.html
