伤寒论正文第十五天
蓄血症、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸[1]，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里[2]故也，抵当汤主之。
[1]结胸：病证名。其病机为痰水等实邪结于胸膈脘腹，以疼痛为主要临床表现。
[2]太阳随经，瘀热在里：指太阳之邪在表不解而化热，随经脉入里，深入下焦血分，与瘀血结滞在里。
讨论蓄血重证的病因病机、证候表现和治法方药。
本条为倒装句“抵挡汤主之”一句应接在“下血乃愈”之后。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”为作者的自注句，以补充说明太阳蓄血证的成因和病机。
太阳病六七日，为表邪入里之期，病情处在或愈或变之时。条文中说明了表证仍在，但脉象却见“微而沉”，此为外邪已开始内陷入里。表邪内陷，有偏于上与偏于下之不同。若偏上结于胸膈，可以形成结胸证；本条则是邪气内陷偏于下，外邪深入下焦血分，血热互结而形成太阳蓄血证。故张仲景明确指出：“反不结胸”、“以热在下焦”。“小便自利”，提示病在下焦血分，膀胱气化功能未受影响，以除外太阳蓄水证。
病机：瘀热互结，病在下焦
主症：少腹硬满，其人如狂，小便自利，舌质紫或有瘀斑，脉沉涩或沉结
治法：破瘀泻热
方药：抵挡汤（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）
、太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血[1]也；小便自利，其人如狂者，血证谛[2]也，抵当汤主之。
[1]无血：无蓄血证候。
[2]谛：确实无误的意思。
补充蓄血重证的脉症，并强调小便自利对于诊断下焦蓄血的意义。
本条承接条，进一步补充了蓄血重证的症状。
太阳病出现身黄，可由湿热和瘀血的因素导致，若属湿热发黄，则是由于表邪不解，热不得外泄，与太阴之湿相合，熏蒸郁遏，影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道所致。
因湿无出路，还可见小便不利，少腹硬等症状，身黄为阳黄，且身、目、小便俱黄。若属热与血结的下焦蓄血证，发黄的病机则为瘀血停滞，营气不能敷布，身黄为皮肤黯黄，而双目、小便不黄。
由于病不在膀胱气分，没有影响到膀胱气化作用，故小便自利。脉脉沉结为血瘀气滞，少腹硬为热与血结于下焦，如狂为瘀热影响心神，使神志错乱。
与条脉微而沉、少腹硬满、发狂相类，仅程度上略有差异，故云此“血证谛也”。辨证既明，确系下焦蓄血证，自然当用破血逐瘀的抵挡汤治疗。
可见，湿热与蓄血虽均可导致发黄，但病机不同，而小便之利与不利是辨证要点之一，对临床辨别是否为下焦蓄血具有重要意义。
、伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药[1]，宜抵当丸。
[1]不可余药：不可用其他药剂。从抵挡丸服法看，亦可解释为不可剩余药渣，即连汤带渣一并服下。
论述蓄血证病势较缓的证治
“伤寒有热”为太阳在表之邪未解，今与少腹满并见，说明病邪已深入下焦之里，已非单纯表证。而太阳蓄水证与蓄血证均可见少腹满，若少腹满而见小便不利，为太阳之邪化热内传下焦膀胱，影响膀胱气化功能所致，属蓄水证。今少腹满，小便“反利者”，说明是血蓄下焦的太阳蓄血证，故条文指出“为有血也”，再一次强调辨小便通利与否，是辨太阳蓄水证和太阳蓄血证的重要依据之一。
既属太阳蓄血证，自当用攻下瘀血之法。本证仅见少腹满，没有少腹急结、硬痛之象，也没有如狂、发狂的证候，说明热与瘀都较轻，证情较缓，为蓄血之缓证。故在治疗上以攻下为治则，但宜用药力和缓的丸剂。
抵挡丸的药物组成与抵挡汤相同，但减少了水蛭、虻虫的用量，加大了桃仁的用量，并且改汤剂为丸剂，作用相似，但却寓有峻药缓攻之意，为逐瘀泻热的和缓之剂。
本方服法为以水煮丸，取药汁及药渣一并服下，兼取汤剂与丸剂之长，意在使药效迅捷而药力轻缓绵长。
病机：瘀热互结，病势较缓
主症：少腹满，小便自利，或有发热，舌紫黯，脉沉涩或沉结
治法：攻逐瘀热，峻药缓攻
方药：抵挡丸（水蛭、虻虫、大黄、桃仁）
、阳明证，其人喜忘[1]者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
[1]喜忘：喜作“善”字解。喜忘即善忘、健忘之意。
论阳明蓄血的证治
阳明蓄血证，是阳明邪热与胃肠宿有的瘀血相结而成，血不妄行，而成蓄积。心主血，主神明，阳明邪热与宿瘀相合，血蓄于下，下实上虚，心神失养，心气失常而见喜忘，正如《素问·调经论》所云“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。
大便虽硬而反易，且色黑，正是阳明蓄血证的特征。邪热灼伤津液，大便必硬；瘀血离经，其性濡润，与硬便相合，则化坚为润，大便排出反易；大便潜血，其色黑亮如漆。如果是阳明里热证的大便硬，则是病在气分，胃肠燥结，则大便秘结而难下。本证为阳明蓄血证，治疗宜用抵挡汤以泻热逐瘀。
蓄血有太阳蓄血和阳明蓄血两种，同为热与血结，均有神志异常症状。此为其同。太阳蓄血证，为太阳表邪入里化热，随经入腑，热与血结在下焦，可见少腹急结，或硬满，小便自利，如狂，发狂等症。阳明蓄血证，为阳明邪热与久有之瘀血相结在肠，心神失养，可见喜忘，大便虽硬而易出，其色必黑等症。
太阳蓄血证多为“新瘀”，阳明蓄血为“本有久瘀血”，也即内有“宿瘀”。辨太阳蓄血证关键在于小便利于不利，辨阳明蓄血证关键在于大便黑与不黑、难与不难。此为其异。二证成因和证候虽有差异，而其病机均为邪热与血相结，同为蓄血证，所以治疗都可以选用抵挡汤以泻热逐瘀。
病机：阳明邪热与宿瘀相结
主症：发热，善忘，消谷善饥，大便虽硬而反易且色黑，或六七日不大便，小便自利，脉数等.
治法：泻热逐瘀
方药：抵挡汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）
、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。
辨阳明腑实与有瘀血的证治
病人无表里证，是指既无恶寒、发热、头痛等太阳表证，又无腹满硬痛、潮热、谵语等阳明里实证。但病人发热持续七八日之久而不解，应当考虑邪热在里。虽脉浮数，又无表证，说明可能为阳明热盛于内，蒸腾于外，可以用下法以泄其热。
如果下后脉浮已去，而数脉不解，当是胃肠气分之热已去，血分之热不减。而消谷善饥，至六七日，又不见大便，则证明邪热不在阳明气分，而在血分，血分之热合于胃则消谷善饥，合于肠灼伤津液则不大便。如果热在阳明气分，化燥伤津，形成阳明腑实证，则其人当不能食，而非消谷善饥，故虽不大便，而非阳明腑实证。此为胃肠中瘀血已成，乃血瘀热结之证，治疗宜抵挡汤泻热逐瘀。而“发热七八日”，验之临床，也多属持续性低热，为瘀血发热的特征。
此证除消谷善、至六七日不大便、脉数以外，其主证还当与第条蓄血证“其人喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑”以及太阳蓄血证“发狂”、“如狂”、“少腹急结”、“少腹硬满”、“小便自利”、“脉沉结”等症同参，综合辩证分析，才能确诊无误。
编辑：陈瑶
版权归原作者所有，天医堂推荐编校发表
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