机器人辅助根治性膀胱切除术+体内回肠膀胱术手术经验分享
沈周俊，王晓晶，何威，谢欣
(上海交通大医院泌尿外科，上海)
摘要：虽然开放根治性膀胱切除术（openradicalcystectomy，ORC）是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准，但机器人辅助根治性膀胱切除术（robot-assistedradicalcystectomy，RARC)的应用报道目前越来越多。RARC在达到和ORC一样的瘤控手术效果同时，RARC更微创。机器人手术系统的巨大优势是开放和传统腹腔镜无法比拟的，例如手术视野，灵巧性，精确性，和稳定性。因此，RARC在背深静脉复合体缝合，新膀胱和尿道吻合，神经血管束的保留等操作方面有得天独厚的优势。机器人手术系统的应用也使完全体内尿流改道成为可能。完全体内RARC在获得ORC一样的手术效果同时，使患者真正接受到微创手术治疗。
目前开放根治性膀胱切除术（openradicalcystectomy，ORC）+双盆腔淋巴清扫术+尿流改道术仍是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[1]。传统腹腔镜手术第一次应用在根治性膀胱切除术是在年，但手术难度大，技术要求高使得该手术很难得到推广[2]。随着机器人手术系统的应用诞生，由于其拥有三维放大10倍手术视野，7个自由度器械臂等优势，RARC已成为治疗肌层浸润性膀胱癌新的治疗标准[3]。为减少手术时间，目前绝大多数泌尿外科医生都选择应用机器人手术系统行根治性膀胱切除术+双侧盆腔淋巴清扫术，而尿流改道术选择开放手术[4-8]。但随着操作技术的提高,以及机器人手术系统的巨大优势，不断有单位报道（医院泌尿外科）开展机器人手术行体内尿流改道术(intracorporealurinarydiversion,ICUD),并且与ECUD相比可以减轻患者手术切口的疼痛,预防肠管由于长时间暴露于体外引起的功能紊乱以及减少体液丢失[9-11].本文就男性膀胱癌患者行RARC的适应证和禁忌证、手术步骤和技巧要点等做一概述。
1RARC适应症
与开放性根治性膀胱切除术以及腹腔镜根治性膀切除术大体相同，RARC适应证主要是T2~T4a,N0-x,M0浸润性膀胱癌，其它适应证还有：高危非肌层浸润性膀胱癌T1G3肿瘤、卡介苗(BacilleCalmette-Guérin,BCG)治疗无效的Tis、反复复发的非肌层浸润性膀胱癌、单靠经尿道电切或腔内手术无法控制的广泛乳头状病变或膀胱非尿路上皮癌等。
2RARC麻醉与体位
采用全身麻醉，头低脚高位(reverseTrendburgposition)，双下肢外展并呈截石位。（图1）
图1机器人根治性膀胱切除术体位
3孔道置放位置
共6个孔道（图2）：①扶镜臂孔道(红色)：12mm普通腹腔镜trocar，脐孔上方1~2cm处，可向左侧偏斜1~2cm。②第一机械臂孔道(蓝色)：8mmdavincitrocar，位于脐孔与右髂前上棘连线上，距离扶镜臂孔道8cm。③第二机械臂孔道(黄色)：8mmdavincitrocar，位于脐孔与左髂前上棘连线上，距离扶镜臂孔道8cm。④第三机械臂孔道(绿色)：8mmdavincitrocar，平脐，脐孔左侧，距第二机械臂孔道8cm。⑤第一辅助孔道(紫色)：12mmtrocar，第一机械臂孔道右侧8cm处。⑥第二辅助孔道(黑色)：脐上，位于扶镜臂孔道与第一机械臂孔道连线中点垂直线上，距第一机械臂孔道8cm。
图2机器人根治性膀胱切除术孔道置放位置（选自《daVinci?RadicalCystectomyProcedureGuidePNRev.A》）
4根治性膀胱切除手术步骤
4.1离断双侧输尿管首先松解膀胱左侧壁与乙状结肠之间的粘连。输尿管往往走行于性腺血管内侧或者跨越髂血管。游离输尿管时，利用机器人高清及三维手术视野巨大优势，尽量保留输尿管健康组织，利于血供保留。术中游离时尽量避免钳抓输尿管，避免挤压伤输尿管。尽量沿输尿管近端分离，远端游离至输尿管入膀胱处（图3A）。输尿管远端水平处，用Hem-o-lock双道钳夹并离断（图3B）。将离断后输尿管残端暂时放入腹腔。
4.2分离膀胱后壁沿膀胱直肠腹膜返折处打开盆腹膜分离膀胱壁，该切开水平线正好连接先前双输尿管分离处（图3C）。通过第三机械臂，置入抓钳，用来牵引膀胱前壁或者抓持冗长乙状结肠。钝性分离膀胱直肠间隙直至“死胡同”处：前列腺底部（图3D）。术中可根据实际手术情况，更换0度腹腔镜以进一步看清膀胱后壁与直肠之间的间隙。
4.3分离膀胱侧壁打开双侧膀胱侧壁腹膜，予以充分游离膀胱侧壁空间。切口选择从双侧脐内侧韧带处一直到双输尿管游离处，膀胱侧壁切口平行于双侧精索（图3E）。注意不要在此处游离膀胱使膀胱下坠，利用脐尿管和脐内侧韧带将膀胱自然牵拉悬吊。膀胱侧壁一直向前游离至双侧前列腺盆内筋膜处，向下游离至膀胱后壁（图3F）。此时，膀胱侧韧带自然显露在手术视野中。术中不可过多向外侧分离已避免损伤髂血管。
4.4离断膀胱侧韧带确认膀胱侧韧带并且充分游离（图3G）。利用腔镜专用EndoGIA离断膀胱侧韧带（图3H）。通常用60mm即可切断膀胱侧韧带。主刀医师必须帮助牵引侧韧带以利于台上助手使用切割器。对于要求术中保留血管神经的患者，术中不可过向侧韧带远端分离。当然通过保留完整的盆内筋膜可以有效预防这种情况发生。术中可通过第三臂器械抓持膀胱，以便牵引保持膀胱侧韧带张力。
4.5分离膀胱前壁及缝扎阴茎背深静脉复合体沿双脐尿管内侧韧带至脐尿管连线打开膀胱前壁（图3I）。通过分离膀胱前壁使膀胱下坠，一直分离至前列腺DVC和双盆内筋膜处，打开盆内筋膜。阴茎背深静脉复合体（Deepdorsalvein
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