辛玉宏，李岱，甘日强，郑东升，赵振华，陈仕杰，赵国平
（医院泌尿外科）
本文刊登在《现代泌尿外科杂志》年第2期，点播人数较多
摘要：目的探讨前列腺突入膀胱程度（IPP）能否作为判断前列腺增生症导致膀胱出口梗阻的指标以及其临床应用价值。方法回顾性分析年1月至年12月在本院诊断前列腺增生症并接受尿动力学检查的患者，按IPP长度≤10mm、10~20mm、≥20mm分成3组，用统计学比较分析IPP和部分尿动力学检查指标与膀胱出口梗阻的相关性。结果各组间前列腺体积、最大尿流率以及膀胱出口梗阻指数和程度均有统计学差异。以IPP≥12mm作为判断膀胱出口梗阻的标准，其敏感性及特异性较高，约登指数约为0.67。结论超声测量IPP可作为除尿动力学检查外另一个诊断膀胱出口梗阻的简便方法。
前列腺增生症（benignprostatehyperpiasia，BPH）是泌尿外科最常见的老年病种之一，其中膀胱出口梗阻（bladderoutletobstruction，BOO）为始发因素，下尿路症状、膀胱逼尿肌损害是梗阻未能及时解除而出现膀胱功能失代偿的表现。无论是药物治疗或者手术治疗，均以解除BOO为目的。目前术前评估BOO的金标准为尿动力学检查中的排尿期压力-流率测定，但该检查有创、费用较高，且为近年来新开展的项目，国内尚未广泛普及。有部分学者提出可利用B超检测前列腺突入膀胱程度(intravesicalprotrusionoftheprostate，IPP)来判断BOO。为此，我们回顾性分析近年来在我院住院并诊断为前列腺增生症患者B超及尿动力学检查资料，分析IPP与BOO的关系，现报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料收集年1月至年12月在本院住院诊断为前列腺增生症，并接受尿动力学检查的患者共例，常规做国际前列腺症状评分（internat-ionalprostatesymptom，IPSS）和生活质量评分（qualityoflife，QOL），并行经直肠B超测定前列腺体积及IPP，同时行全套尿动力学检查。排除标准：①尿动力学检查前1周内曾服用α受体拮抗剂或M受体阻滞剂；②连续服用5-α还原酶抑制剂3个月以上者；③合并有其它影响膀胱尿道功能的疾病，如膀胱结石、巨大膀胱憩室、急性尿潴留留置尿管等；④缺少完整尿动力学检查资料者。经过筛选剩下例，平均年龄69.6岁。
1.2B超检查由经验丰富的超声科医生检查，采用经腹部彩超测定，尿量控制在~mL[1]，测定前列腺左右、前后、上下三径长度，IPP为突入腺体的顶端至膀胱颈基底部的垂直距离。前列腺体积（mL）计算公式为左右径（cm）×前后径（cm）×上下径（cm）×0.52。
1.3尿流动力学检查采用加拿大Laborie公司产Bonito多通道尿动力仪（外置式传感器），严格按照国际尿控协会(InternationalContinenceSociety，ICS)标准方法。自由尿流率测定后采用30°头高脚低斜卧截石位，置入F7三腔测压管，并抽取残余尿（postvoidresidualvolume，PVR），将F10直肠测压管置入直肠壶腹部。耻骨联合水平大气压调零后连接测压管，室温下以30mL/min恒定速度向膀胱内灌注生理盐水，到达膀胱最大测压容量时停止灌注，再次嘱患者排尿，排尿结束后进行静态尿道测压检查。尿流动力学检查测定过程中所有数据均由尿流动力学仪器自动记录，如最大尿流率（maximumurinaryflowrate，Qmax）（包括自由尿流率及排尿期压力-流率测定时的尿流率）、最大尿流率时逼尿肌压力（maximumdetrusorpressure，Pdet.max）等。应用UDS-软件自动分析，并生成Schaefer列线图。根据Schaefer列线图结合直线被动尿道阻力关系（passiveurethralresistancerelation，PURR）定量分析确定BOO程度。梗阻程度由Qmax和Pdet.max的对应点所在位置决定。BOO程度分为7度：0~Ⅰ度为无梗阻，Ⅱ度为可疑梗阻，Ⅲ~Ⅵ度有梗阻，且梗阻程度依次增加。膀胱出口梗阻指数（bladderoutletobstructionindex，BOOI）根据公式BOOI=Pdet.max-2Qmax自行计算，＞40可判断为梗阻，＜20为非梗阻，20~40为可疑，一般认为BOOI越大，梗阻越严重。
1.4统计学分析根据IPP大小，人为分成3组，Ⅰ组IPP≤10mm、Ⅱ组IPP10~20mm、Ⅲ组IPP≥20mm，应用SPSSl3.0统计软件对各组包括IPSS评分、QOL评分、前列腺体积及最大逼尿肌压、BOOI、BOOL等进行统计学分析，计量资料采用F检验（注意检验方差齐性；若P＜0.05再进行每两组之间比较的q检验），等级资料采用非参数检验，相关分析采用Spearman等级相关分析，采用受试者工作特征曲线分析各指标诊断界点的灵敏度和特异度，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1各组基本资料比较Ⅰ组IPP值为4~10mm，平均（7.38±1.52）mm；Ⅱ组IPP值为11~19mm，平均（15.02±2.59）mm；Ⅲ组IPP值为20~42mm，平均（26.77±5.65）mm。各组之间年龄、IPSS评分、QOL评分无统计学差异（P0.05），前列腺体积有统计学差异（P0.05）。见表1。
表1不同IPP组间年龄、IPSS、QOL、前列腺体积的比较
注：每两组之间比较的q检验结果显示：*与Ⅰ组和Ⅱ组分别比较，P均0.05；#与1组比较，P均0.05。
2.2各组尿动力学指标比较各组之间Qmax、PVR、最大逼尿肌压、BOOI及梗阻程度、膀胱颈压均有统计学差异（P0.05，表2），即不同IPP组间在尿动力学检查方面有显著差异。
表2不同IPP组间Qmax、PVR、最大逼尿肌压、膀胱出口梗阻指数及程度、膀胱颈压的比较（χ±s）
2.3IPP与BOO关系分别将IPP与BOOI和BOO程度做相关分析（rBOOI=0.，rBOO=0.，P均0.05），表明IPP与BOO有较显著正相关关系。注：每两组之间比较的q检验结果显示：*与Ⅰ组和Ⅱ组分别比较，P均0.05；#与1组比较，P均0.05。
2.4IPP预测BOO按照ICS参考标准，我们将BOOI40定义为BOO，采用受试者工作特征（ROC）曲线分别分析IPP及尿动力学检查各项指标判断BOO的敏感性和特异性，结果显示患者BOO程度具有一定程度的相关性，各参数的ROC曲线下面积见表3，各参数诊断BOO的界点所对应的灵敏度及特异度见表4。
表3IPP、Qmax、PVR、最大逼尿肌压、膀胱颈压ROC曲线下面积
表4IPP、Qmax、最大逼尿肌压、膀胱颈压诊断BOO的灵敏度及特异度
3讨论
据上述研究结果，我们认为，前列腺增生症患者的年龄和主观评分IPSS评分和QOL评分与IPP无关；IPP越长，前列腺体积越大，Qmax也越小，BOO越明显；逼尿肌压力在IPP20mm的范围内没有显著差异，但当IPP≥20mm时开始出现差异。另外，不能简单采用残余尿的多少来判断BOO，这与多数学者研究结果相同[2]。而选用Qmax，虽然P值0.05，有一定参考意义，但没找到既有较高的灵敏度、同时又有较高特异度的合适的值，作为判断BOO的参考值可信度不高[3]。选用IPP来作为参考，当IPP超过px左右时，准确率（灵敏度）高，误诊率（1-特异度）低，约登指数有为0.67，可用来判断BOO，可信度较高。而用最大逼尿肌压作为参考，在0pxH2O左右，能得到很高的灵敏度及特异度，约登指数约为0.95，说明以最大逼尿肌压超过0pxH2O左右来判断BOO，可信度很高，这也与多数学者研究结果一致[4]。同理，选用膀胱颈压力，在30cmH2O左右时能得到较高的灵敏度及特异度，约登指数约0.45，可作为可信度一般的参考值。
前列腺增生症导致的BOO是最重要的病理生理过程，目前除了尿动力学检查中压力-流率测定外是公认的标准外[5]，暂时没有其他准确的指标，许多学者通过研究，初步推断IPP可以粗略评估BOO，但究竟IPP达到多少可以诊断梗阻，却无明确定论，我们通过回顾性分析压力-流率测定确诊为BOO的病例，认为当IPP超过px时，诊断BOO较为可靠，同时我们也发现尿动力学检查中其他指标，比如最大逼尿肌压和膀胱颈压力，在一定程度上也可用来判断是否存在BOO。而我们平时常用的Qmax，其对BOO的诊断价值有待商榷，因为它受许多因素的影响，比如检查的环境、患者尿量等，即便Qmax确实下降，也未能完全排除由于膀胱逼尿肌收缩乏力导致的下降。
从解剖学的角度来看，正常膀胱颈呈微凹状，有利于排尿时膀胱颈、后尿道形成漏斗状，此外排尿阻力与后尿道长度呈正相关。增生的前列腺腺体突入膀胱内形成了“球状瓣”，就像一个“项圈”环绕尿道周围，阻止了“漏斗”的形成，同时也增加了后尿道长度，两者皆可导致排尿阻力增加[6]。有学者将其解释为“球瓣”型梗阻，即破坏膀胱颈的漏斗效应导致膀胱运动障碍[7]。
相对于尿动力学检查，IPP在临床上的开展要容易的多，在有开展B超检查的单位，只要稍加培训的超声科医生或泌尿科医生都能完成。其简单、方便、无创，费用低，如若能准确预判有无BOO，将给临床带来极大的方便。而且，它也具有一些尿动力学检查不具备的优势，比如一些尿潴留留置尿管或者在留置膀胱测压管的情况下无法自行小便的患者，尿动力学检查并不能提供准确的压力-流率测定数据，而B超检查却不受这些因素的影响。有学者不单纯从IPP的长度来研究有无BOO，还从前列腺增生组织向膀胱内突入部分与膀胱所成夹角方面来研究[8]，得出的结论也是有一定的意义，并且其参考意义比单纯IPP长度要大。由于前列腺增生时导致BOO的组织主要来源于前列腺移行带，故也有学者采用核磁共振或高分辨率超声检查方法，从移行带各径线长度来分析其与BOO的关系[9]，认为结论可靠性更高，但该检查对检查者及B超设备的要求也更高，只能作为额外参考值。对于那些还没开展尿动力学检查的单位，IPP可作为一个良好的参考指标或术前筛选，但其作为一项解剖性参数，作用无法取代尿动力学检查，对于那些较为复杂的病例特别是怀疑膀胱逼尿肌乏力的病例，或者对于小体积前列腺但梗阻症状较重及功能性BOO患者的评价还需进一步行尿动力学检查加以明确[10]。
参考文献：
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[8]唐来坤，潘良，郦俊生，等．良性前列腺增生向膀胱内突入部分所成夹角评价膀胱出口梗阻程度的意义[J]．中华泌尿外科杂志，7，28（6）：-．[9]何有华，王谦，吴道珠，等．前列腺增生超声学参数与膀胱出口梗阻的相关性分析[J]．温州医学院学报，40（5)：-．
[10]史本康，张克勤，张东青，等．良性前列腺增生患者膀胱内前列腺突入程度的超声测定[J]．中华泌尿外科杂志，8，29（11）：-．
（编辑何宏灵）
年2期的
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