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SAPHO综合征是一种临床罕见疾病，文章报道中西医结合治疗SAPHO综合征2例，并结合文献对本病的临床表现、影像学检查、西医发病机制及中医病因病机、中西医结合治疗等进行分析讨论，为本病的临床治疗提供理论和临床依据。

［摘要］SAPHO综合征是一种主要累及骨、关节及皮肤的慢性炎症性疾病，临床较罕见。西医认为本病的发生可能与感染、遗传以及免疫等多种因素相关，中医对本病病机尚未形成统一认识。报道中西医结合治疗SAPHO综合征2例，并结合文献对本病的临床表现、影像学检查、西医发病机制及中医病因病机、中西医结合治疗等进行分析讨论，认为本病具有病程长、反复发作等特点，可尝试中西医结合治疗。

SAPHO（synoviltis-acne-pustulosis-hyprostosis-osteomyelitissymdrome）综合征即滑膜炎、痤疮、脓疱病、骨肥厚和骨炎综合征，是一种主要累及骨、关节及皮肤的慢性炎症性疾病。此病最初由Chamot等提出，发病率尚不清楚，可能不超过1/，欧洲、北美地区、澳大利亚及日本报道较多，国内报道较少。随着对疾病的认识和重视度的提高，近年来国内报道也逐渐增多。SAPHO综合征的发病机制尚不明确，可能与遗传、感染及免疫等多种因素相关。以下报道中西医结合治疗本病2例，并结合文献对本病相关问题进行分析。

1.病例资料

病例1女，54岁，因臀及腰骶部疼痛29年，左侧大腿根部疼痛3年于年7月18日就诊，有子宫肌瘤切除史。年6月因腰骶部疼痛及胸锁关节肿痛、双足皮下脓疱就医院，诊为SAPHO综合征。此次入院查体：双足可见散在红斑、水疱，双骶髂关节、右髋关节压痛，右髋关节屈曲受限，双“4”字征阳性，舌质红，苔黄，脉弦。实验室检查：红细胞沉降率（ESR）57mm/h，类风湿因子（RF）（-），人体白细胞抗原-27（HLA-27）（-），C反应蛋白（CRP）46.6mg/L。骶髂关节CT检查示右侧骶髂关节前缘骨质增生硬化明显，关节间隙变窄，诊断为SAPHO综合征。给予白芍总苷、强骨胶囊、柳氮磺吡啶肠溶片、注射液帕米膦酸二钠等药物治疗。中医辨证为营卫失和、湿热痹阻，治疗以调和营卫、祛湿通络为法。

方用柴胡桂枝汤加减：柴胡15g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草10g，忍冬藤30g，续断15g，延胡索15g，黄芩10g，生黄芪30g，白花蛇舌草30g，土茯苓30g，半枝莲15g，片姜黄10g，党参15g，当归30g，补骨脂15g。每日一剂，分早晚两次温服。随症加减服药3个月后腰骶部、大腿根部疼痛减轻，双足红斑水疱消失。后多次于门诊就诊，复查ESR11mm/h，RF8.4mg/L。上方加减治疗至今，病情平稳。

病例2女，50岁，因周身疼痛伴双手双足掌脓疱反复发作1年，于年11月26日就诊，有高血压、2型糖尿病病史3年，左侧甲状腺腺瘤切除史1年。查体：双胸肋关节、胸骨压痛，双手足掌侧可见散在红斑、皮下脓疱，无明显渗液，舌质淡，苔白，脉沉细。实验室检查：ESR22mm/h，RF（-），HLA-27（-），抗SS-A抗体（+）。全身骨扫描：脊柱放射性分布欠均匀，颈胸椎部分椎体、右侧肩锁关节、双侧胸锁关节、第一胸肋关节、胸骨角、剑突多发异常放射性增高区，SAPHO综合征可能性大。给予阿奇霉素、白芍总苷、泼尼松片、双氯芬酸钾片药物治疗。中医辨证为肝肾亏虚、瘀血阻络。治疗以补益肝肾、化瘀通络为法。

方用独活寄生汤加减：独活15g，羌活15g，桑寄生15g，秦艽10g，防风9g，狗脊18g，伸筋草15g，当归10g，杜仲30g，续断15g，补骨脂30g，白芍10g，细辛3g，炙甘草6g。每日一剂，分早晚两次温服。加减服用1个月，胸肋骨疼痛减轻，双手足掌脓疱减少，出院时复查ESR5mm/h。

2.治法分析

第一例患者以柴胡桂枝汤为主方加减，柴胡桂枝汤出自《伤寒论》条，主治少阳、太阳合病之轻证，原文为：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外症未去者，柴胡桂枝汤主之。”原方主症除见关节疼痛、微恶寒之太阳表证外，尚见心下支结、微呕之少阳轻证，根据患者的症状特点，方取小柴胡汤、桂枝汤各半量，合剂而成。小柴胡汤和解少阳，桂枝汤调和营卫。一主调气，一主和营，两方合用气血双调而疗效甚佳。即以桂枝汤缓汗疏风，柴胡汤助气运湿，令营卫气机内充外达，则贼风余湿不能久留而自去矣。该患者关节疼痛明显，且ESR、CRP明显升高，故应用改变病情的抗风湿药。另外，该患者骶髂关节前缘骨质增生硬化明显，提示SAPHO病程中存在高速率的骨重塑，酌情加用双磷酸盐类药物，具有抑制骨吸收及抗炎作用，配合中药调理，症状明显改善。

第二例患者采用独活寄生汤加减，独活寄生汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，方以祛风除湿、强筋壮骨、补气活血、祛瘀止痛、散寒通络类中药为主，可治疗痹病日久、肝肾两虚、气血不足、腰膝疼痛、关节屈伸不利等。现代药理研究显示独活寄生汤能通过减轻或抑制滑膜组织炎症而达到减轻或消除关节肿胀的作用。该患者周身疼痛，活动轻度受限，且合并糖尿病，病程久，累及肝肾、筋骨，故应用独活寄生汤加减，补肝肾、强腰脊。该患者类风湿炎症指标阴性，周身疼痛明显，主要选用非甾体抗炎药作为SAPHO的一线治疗，同时配合二线治疗，包括糖皮质激素和改变病情的抗风湿药。患者合并双手足红斑、皮下脓疱，考虑存在痤疮丙酸杆菌感染可能，尝试性加用阿奇霉素，配合中药服用1个月后，皮肤和骨损害的活动性均明显下降。

3.讨论

3.1SAPHO综合征临床特征和影像学表现

SAPHO综合征好发于成人，男女均可发病，多见于女性，成人发病年龄多在40～60岁，儿童较少见。本病临床表现为骨关节病变和皮肤改变，反复间断发作和缓解，可迁延多年，很少自愈。90%患者会出现骨关节疾病，常累及多个骨关节区，包括中轴骨及外周骨，多表现为肌肉和骨骼疼痛及活动受限。前胸壁骨炎最具特征，以胸骨、肋骨、锁骨区慢性进行性增生、硬化和骨肥厚，相邻关节骨性强直为特点。脊柱受累概率仅次于前胸壁，表现为相邻两椎体融合，胸椎、腰椎、颈椎都可累及。约50%的SAPHO综合征患者出现皮肤病变，主要表现为掌跖脓疱病、爆发或聚合性痤疮、脓疱型银屑病、化脓性汗腺炎以及头皮蜂窝组织炎等。男性以痤疮常见，女性患者以掌跖脓疱疮较为常见。皮肤病可与骨关节病同时出现，也可早于或晚于骨关节病，但皮肤病并非确诊所必须。

SAPHO综合征的影像学表现主要包括溶骨性骨炎、骨质增生、骨硬化。X线片可以发现胸骨、第一肋骨、脊椎、锁骨胸骨段和下颌骨等多部位的骨硬化和骨肥厚。CT或MRI对微小骨缺损、滑膜炎和软组织有很好的显影。同位素扫描可检查全身骨关节，可早期探测受累骨组织，“牛头征”或“飞燕征”可提示胸肋锁骨骨代谢活跃，是本病的特征性影像学改变。

3.2SAPHO综合征病因与发病机制

3.2.1西医病因与发病机制

SAPHO综合征的病因和发病机制尚不明确，可能与感染、遗传及免疫等多种因素相关。①微生物持续低度感染与本病的发生有关。有研究者在一些患者的胸锁关节、四肢骨关节和脊柱的病损中发现了痤疮丙酸杆菌、金黄色葡萄球、短小棒状杆菌，也有专家认为痤疮丙酸杆菌持续轻度感染能够触发机体自身非特异性T细胞免疫反应，从而造成炎性损伤。②SAPHO具有遗传易感性，其易感基因定位于18号染色体，可以基因名为“cmolocus”。以往认为HLA-B27的阳性率较高（约33%）与本病有关，但最近的国外报道认为本病与HLA-B27无相关性。③以往SAPHO综合征被归于血清阴性脊柱关节病，最新研究表明其为原发性炎症性骨病，可能属于自身免疫性疾病。临床以具有抑制免疫系统的生物制剂治疗本病，取得较好疗效。

3.2.2中医病因病机

古代中医文献中没有对本病病名的记载，根据主要临床症状，可参考痹病、脓疱疮、粉刺等辨证施治。刘颖认为从经络循行而言，本病为太阳、少阳两经并病，人体之胸胁部、肩背部为少阳经所循行；颈项、腰背部、臀部为足太阳膀胱经所循行。风寒湿热等邪毒侵袭人体，阻滞经脉气血，导致营卫功能失调，枢机不利，太阳、少阳经气不通，不通则痛。有医家从肝肾亏虚、气血不足论治本病。患者素体肝肾亏虚，肾为腰之府，肾主骨生髓，肾精亏虚则骨无以滋养，肝主筋，肝血亏虚则筋脉失养，可见腰骶部及周身关节疼痛、屈伸不利，不荣则痛。肝肾不足，气血亏虚，气血运行不利，气为血之帅，日久瘀血内生，不通则痛。瘀血阻滞气机运行，加之风寒湿热等外邪侵袭，湿热内蕴，津液运化失常，聚而成痰，痰瘀互结，进一步加重关节疼痛。

3.3SAPHO综合征的治疗

3.3.1西医治疗

由于本病临床特征各异，病因和发病机制尚未完全明确，缺乏特异性的治疗及大样本临床随机对照研究，目前SAPHO综合征的治疗仍为常规对症治疗，主要包括药物治疗和手术治疗，治疗的主要目标是缓解系统症状。非甾体抗炎药（NSAID）和镇痛药物通常作为一线药物，但多数患者服药后疼痛不能缓解。对于NSAID不能控制的病例，通常需要二线药物治疗，包括糖皮质激素、维A酸、磺胺类药物和改善病情的抗风湿药物。

根据痤疮丙酸杆菌感染可能通过诱导体液免疫和细胞前炎症反应激发SAPHO综合征的假说，抗生素特别是四环素类、大环内酯类、林可霉素等已被作为治疗本病的可选药物。部分患者在应用抗生素治疗期间，病情似乎得到控制，但停药后又反复，故目前尚无临床数据表明抗生素治疗本病有效。研究证实双磷酸盐类药物可以治疗SAPHO综合征引发的骨质破坏和炎性反应，因双磷酸盐具有高亲和力的骨矿化机制和持久的抗破骨细胞作用，也可抑制白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、抗肿瘤坏死因子（TNF-α）的分泌。但静脉应用此类药物，有可能出现发热、流感样症状、肾功能损害等不良反应。近期研究表明口服二磷酸盐类钙代谢调节剂治疗本病有效。

对于对常规药物无应答或难治性SAPHO综合征患者，西医多主张使用TNF-α拮抗剂。TNF-α是一种重要的炎症细胞因子，对其他细胞因子IL-1β、IL-6和IL-8具有调节作用，目前上市类型包括英夫利昔单抗、阿达木单抗、依那西普等。大部分病例使用标准剂量对骨、皮肤及关节表现有效，能够完全缓解或显著改善病情。TNF-α的不良反应也存在个体化差异，部分患者应用此类药物可出现新发皮疹如皮肤血管炎、多形红斑、湿疹样皮疹等。

由于药物治疗对严重骨病效果欠佳，故手术是治疗SAPHO综合征的备选手段之一。有研究表明采用全髋关节置换术治疗疼痛剧烈且活动明显受限的髋关节炎，应用关节镜下滑膜切除术治疗难治性膝关节滑膜炎，均可取得显著疗效。

3.3.2中医治疗

由于本病的罕见性，中医药治疗的报道极少，且各家对本病的治疗方案不尽相同。本文两例病案，一例从营卫不和、风湿热毒阻络入手，另一例从补益肝肾、化瘀活络入手，都取得较好疗效。因此中医治疗本病需在把握病因病机的基础上辨证论治，才会取得满意疗效。

4.展望

SAPHO综合征是一种累及皮肤和骨关节病变的炎性反应，尽管现有研究对SAPHO综合征的发病机制和治疗有一定认识，但西药治疗仍处于探索阶段，且长期用药产生的不良反应不容忽视。中医对本病的治疗有独特优势，故可尝试中西医结合治疗。但因本病具有罕见性、病程长、反复发作等特点，其远期疗效仍有待观察。

编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第5期，完整原文见链接。

责任编辑：毛逸斐

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