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良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性下尿路症状（LUTS）的常见原因，治疗方案主要由等待观察、药物治疗、传统手术治疗等。微创治疗作为一种新的治疗手段，创伤小、恢复快、并发症少、术后生活质量高，因而逐渐引起医生和患者的重视。医院泌尿外科的卢一平教授就BPH微创治疗的新进展发表了观点，文章发表于《中华男科学杂志》年22（5）：-。原文作者：卢一平、梁嘉宇。

中老年男性良性前列腺增生易引起下尿路症状，严重影响患者的生活质量。治疗方案应根据患者年龄、前列腺体积、症状严重程度、健康状况、性功能需求、辅助检查评估结果、经济条件等多方面因素综合考虑。等待观察仅适用于症状轻微的患者，且有疾病进展的风险。目前药物治疗仍被视为一线方案，经尿道前列腺电切术仍是BPH治疗的金标准。但长期使用药物具有不良反应，并且给患者带来一定的经济压力；而TURP术后并发症的发生率也不容忽视。随着人们对良好生活质量和性功能保留需求的与日俱增，BPH微创治疗已日益受到重视。

近年来，新涌现的BPH微创治疗方式主要包括：前列腺段尿道悬吊术（PUL）；经尿道水蒸汽消融术（TUWVT）；机器人引导高能水切割术（RHWA）。

1、PUL

PUL是一种通过植入微型尿道悬吊装置来悬吊和压缩增生的前列腺侧叶，从而扩张被堵塞的前列腺部尿道的微创手术方式。Urolift系统由一个微型尿道悬吊装置置入器、镍钛合金前列腺包膜挂钩（直径0.6mm，长度8mm）、不吸收可调节聚酯单丝线和不锈钢尿道端件（8mm/1mm/0.5mm）等部分组成。年之前的Urolift系统使用25F膀胱镜鞘和4mm0°窥镜，年之后该系统使用20F膀胱镜鞘和2.9mm0°窥镜。2种系统的操作原理相同，但第2种系统的膀胱镜鞘减小至20F，允许使用更小的窥镜和更为细小的尿道悬吊装置置入器。Urolift系统已于、年分别被美国食品药品管理局（FDA）和英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准上市销售。

施行PUL时患者取截石位，在全身或局部麻醉下进行。操作分为4个步骤：①使用标准膀胱镜评估膀胱和前列腺段尿道的情况；②将Urolift插入膀胱镜鞘，在内镜直视下，在拟行尿道悬吊的部位（通常在前列腺两侧叶最突出部）弹出19G的中空弧形穿刺针，以压缩前列腺侧叶。穿刺针的长度为前列腺侧叶最大厚度（术前通过经直肠超声准确测量）加5mm来确定，以确保穿刺针能够穿透前列腺侧叶进入包膜外间隙；③通过穿刺针将提前预装好的带有镍钛合金前列腺包膜挂钩的不吸收的单丝聚酯线（直径1-0）送入，回抽穿刺针收紧聚酯线，使包膜挂钩固定于前列腺包膜上。可在透视下实时了解包膜挂钩与前列腺包膜的距离，以确保包膜挂钩被放置到恰当位置；④使用不锈钢尿道端件将单丝线收紧并固定于尿道内壁上。注意应尽量将尿道端件嵌入前列腺组织内，以避免尿垢生长。剪去多余缝线。可根据需要同法放置其他的微型尿道悬吊装置，以达到直视下尿道腔足够的扩张。

年Woo等首先报告了年12月至年9月期间在澳大利亚进行的评价PUL疗效和安全性的前瞻性、非随机临床试验的结果。19例患者年龄55～77（66±6）岁，均具有中到重度的LUTS，病程0.5～10（3.9±2.9）年，前列腺体积21～97（49±20）cm3。19例患者均成功实施了PUL治疗，无严重不良反应发生；术后所有患者的尿道直径均可见明显扩张，平均放置悬吊装置2～5（3.5±1.1）枚。术后1年内，4例发生一过性ED，均自行恢复。

Chin等于年报告澳大利亚6个中心小规模队列研究2年的结果。共有64例受试者进行了安全性和可行性评估，并拟随访至术后5年。受试者年龄53～83（66.9±7.3）岁，均具有中到重度LUTS症状，病程0.5～23（4.7±4.3）年，前列腺体积21～（51±23）cm3。排除标准包括：血清PSA＞10μg/L，尿潴留病史，前列腺手术史，肾功能不全，感染等任一情况。在意向治疗（ITT）病例中，手术均顺利完成，术中平均出血25ml，没有需要输血的情况。术后早期不良事件均为内镜手术相关症状，包括排尿困难和轻度血尿等，均在1周内恢复正常。术后2周、6个月、2年的IPSS分别降低42%、49%和42%。所有时点最大尿流率（Qmax）均比基线值增加≥30%（2.4ml/s）。8%（5/64）患者出现一过性尿失禁，均在术后8d内恢复正常。1例患者发生睾丸/附睾炎，经抗生素治疗后痊愈。7例患者出现留置导尿管相关感染，经抗生素治疗后好转。1例有心绞痛病史的患者术后发生非ST段抬高型心肌梗死，经内科治疗好转。研究未发现PUL对患者性功能有任何影响。这一小型队列研究提示，PUL可改善BPH相关LUTS，并且不影响性功能。

一项来自5个国家7个中心的回顾性研究也确认了上述结果。例有症状的BPH患者接受了PUL治疗。平均年龄、前列腺体积和IPSS分别为68岁、px3以及23分。患者平均随访至术后1年所有患者均顺利完成手术，平均植入4.5枚悬吊装置，无严重不良反应。患者于术后2周梗阻症状缓解，并持续至12个月。术后2周和12个月时平均IPSS、生活质量评分（QoL）及Qmax分别提高36%、39%、38%和52%、53%、51%（P＜0.）。不良事件均为轻度或一过性。没有逆行射精的报告。6.5%的患者因病情进展需要行TURP，但无并发症发生。前列腺组织悬吊扩大尿道腔径治疗相关性下尿路症状研究是由北美和澳洲19个中心进行的前瞻性随机对照研究。LIFT研究共纳入例年龄＞50岁，美国泌尿外科协会症状指数（AUASI）≥13分，Qmax≤12ml/s，前列腺体积30～px3之间的患者，按照2∶1的比例随机分到PUL组（例）与假手术组（66例）。该研究第一时期是为期3个月的单盲研究，待3个月随访完成后，告知患者手术方式，继续随访。所有手术均顺利完成，围手术期无严重不良事件发生。PUL组平均手术时间66.2±23.8min，平均植入悬吊装置4.9枚，AUASI在3个月时达到主要治疗终点（比基线值降低50%），从22.1分降至11.0分（P＜0.0），并且持续至12个月。PUL组AUASI平均下降值比假手术组高88%。其他次要终点包括：PUL组Qmax从基线值8.1ml/s上升至12.4ml/s（3个月，P＜0.0），并持续至12个月，与假手术组比较差异有显著性（P＜0.）；PUL组术后IPSS比基线值分别降低50.0%（3个月）、45.5%（12个月）；QoL从基线值4.9分提高至1.8分（术后6周）和2.4分（12个月）。该研究发现，不到20%的病例出现了一过性、轻微的不良反应，包括排尿困难（35.0%）、血尿（26.4%）、尿急（9.3%）、尿失禁（7.9%）、尿路结石（6.4%）、尿潴留（5.7%）、便秘（5.0%）、遗尿症（5.0%）、膀胱痉挛（4.3%）和PSA升高（4.3%）。Roehrborn等报道，LIFT研究随访至2年时仅有7.5%的患者需要二次手术治疗（3.75%接受PUL，3.75%接受TURP或绿激光前列腺汽化术）。Roehrborn等于年报道了LIFT研究随访36个月的最新结果：患者IPSS、QoL、Qmax等指标仍比基线值分别改善41.1%，48.8%，53.1%；无射精功能障碍和ED发生；仅15例（15/）患者接受了二次手术。

Perera等对截止于年5月的相关研究进行了系统回顾和荟萃分析，总共纳入6个独立的患者队列。结果显示，患者在接受PUL治疗后临床症状获得全面改善（标化平均增益范围1.3～1.6），IPSS降低7.2～8.7分，Qmax增加3.8～4ml/s，QoL提高至2.2～2.4分。术后12个月时性功能仍有较小改善（平均增益范围为0.3～0.4）。尚没有植入失败以及因感染需要取出植入装置的报道。共有27枚端件植入位置不满意（突入膀胱），14枚（14/27）出现结垢，其中2枚结垢的端件因出现相关症状，在内窥镜中用异物钳取出。有少部分患者（1.5%～16%）在术后不同时间因对IPSS和Qmax改善情况不满意，而进一步接受了TURP手术。

由于LUTS与男性性功能障碍密切相关，因此，研究者对PUL术后患者性功能情况进行了研究。Woo等采用男性性健康评估（SHIM）和男性性健康问卷中的射精功能障碍部分（MSHQ-EjD）对患者PUL术后的勃起和射精功能进行评估后认为，没有证据支持PUL对性功能具有不良影响。来自LIFT的数据也支持这一结论：术后12个月时SHIM和MSHQ-EjD评分比基线值均有改善，差异具有统计学意义，其中MSHQ-EjD平均下降40%（P＜0.01）。Snksen等报道了欧洲10个中心的前瞻性随机对照研究（BPH6），80例患者中45例接受PUL，35例接受TURP治疗。与基线值相比，2组患者术后所有时间点IPSS、QoL、BPH影响指数和Qmax均有明显改善（P＜0.05）；PUL组达到BPH6研究康复终点（术后1个月生活质量视觉模拟评分＞70）的百分率高于TURP组（82%vs53%，P=0.）。PUL组患者射精功能的保留优于TURP组（P＜0.0），2组患者术后勃起功能变化没有显著差异。该研究认为，与TURP相比，PUL在术后恢复和保护射精功能方面具有明显优势。

根据现有报道，PUL主要适用于治疗因前列腺两侧叶增生引起的下尿路梗阻及相关症状。美国FDA批准Urolift系统用于治疗年龄＞50岁男性继发于BPH导致的流出道梗阻所导致的相关症状，同时患者不应存在以下任一情况：①前列腺体积＞80ml；②由前列腺中叶导致的梗阻或明显突入膀胱；③尿路感染；④尿道存在影响悬吊装置进入前列腺段尿道的情况；⑤尿失禁；⑥目前存在肉眼血尿；⑦对镍过敏。有报道认为，前列腺体积偏大可能作为预测PUL治疗失败的危险因素。

PUL作为一种新的治疗BPH的微创手术，其安全性、可行性高，可明显改善继发于BPH的LUTS，围手术期和术后并发症发生率低，能够保留患者的勃起和射精功能，使患者获得较高的生活质量。该手术目前仅应用于特定范围的患者，对于前列腺体积较大和以中叶增生为主的患者效果不佳。PUL的发展和推广还取决于诸多因素，如设备操作的容易程度、运行维护成本、人们对射精功能观念的改变等。未来仍需更大规模、更深入的临床试验来验证其适应证和长期疗效及安全性。

2、TUWVT

TUWVT的核心技术是对流水蒸汽，平台为Rezūm系统。TUWVT的原理是利用射频提供能量将无菌液态水加热，产生对流的高温水蒸汽（接近°C）。当释放进入前列腺后，高温水蒸汽迅速通过细胞间隙弥散，但不穿透前列腺目标区域的组织界面。随后水蒸汽迅速冷凝液化，释放大量热能，促使细胞膜变性、细胞死亡。此外，TUWVT释放的能量还可导致治疗区域中的α-肾上腺素能神经和受体去神经支配，使治疗区域内血管塌陷，从而有效地消除治疗组织的回缩能力。坏死组织可激活免疫系统，继而被机体吸收，最终使增生的腺体体积缩小，尿道受压减轻并重新扩张。

Rezūm系统包括1个蒸汽发生器和1个组合在30°标准硬性膀胱镜上的一次性鞘状经尿道水蒸汽输送装置（与标准膀胱镜的形状和大小类似）。TUWVT治疗时，患者取截石位，在局部麻醉下经尿道置入鞘状装置至前列腺段尿道，直视下定位后将聚醚醚酮（PEEK）制成的细针穿刺进入前列腺移行带，从距离膀胱颈约25px处开始，分别在3、9点钟位置每间隔0.5～25px穿刺1针，至接近精阜近端尿道为止。每针穿刺后，将由蒸汽发生器加热无菌水（＜0.5ml）所产生的高温水蒸汽经过穿刺针头端间隔°的12个小发射孔输入前列腺组织内，每针高温水蒸汽的输注时间平均8～10s。

Dixon等分别于年和年报道了TUWVTI期人体试验以及随访1年的结果。共有2个中心的30例男性患者纳入研究，患者前列腺体积在30～80ml之间。每叶增生的前列腺（包括中叶）平均穿刺并输注高温水蒸汽1～3针，治疗过程平均耗时8（2～23）min。所有手术均顺利完成，患者术前平均IPSS基线值为23.0（15～35）分，术后1、3、6个月和1年平均分别降至13.2、8.7、8.3分和10.7分；平均QoL从基线值的4.3提高至2.3（1个月）、1.5（3个月）、1.5（6个月）、1.8（1年）；平均Qmax从基线值的8.4ml/s分别提高为10ml/s（1个月）、12.7ml/s（3个月）、12.1ml/s（6个月）、12.5ml/s（1年）；平均残余尿量（PVR）从基线值的71ml3减少至39ml3（1年）。不良事件包括：短暂尿潴留、轻微排尿困难和血尿；没有出现直肠损伤、术后尿失禁和对性功能的不良影响。Dixon等随后还进行了组织学和影像学方面的研究。他们对7例接受TUWVT后继行前列腺剜除术的患者取前列腺进行组织学观察；另对15例TUWVT患者于术后1周行MRI检查，以评估疗效。结果显示，TUWVT（9s/次）能迅速导致前列腺组织坏死，范围均局限在移行带。Mynderse等报道了对44例患者的随访结果。术后1周时，消融损毁体积平均为8.2（0.5～24.0）cm3；术后6个月时，与术后第1周相比前列腺体积平均缩小28.9%（－.5px3），移行带体积缩小38.0%（－px3）。术后1周时患者平均血清PSA比基线值（3.5μg/L）升高5倍（P＜0.），至术后3个月降至基线值水平（P＞0.05）。

目前，TUWVTⅡ期临床试验已经完成招募，共有来自15个中心的例年龄≥50岁的患者按照Rezūm治疗组和对照组2∶1的比例随机纳入研究。基于Ⅰ期和Ⅱ期临床试验的初步结果，Rezūm系统已先后得到欧盟认证（CE-Mark）和美国FDA许可，用于治疗BPH。但是，TUWVT的远期疗效、远期并发症尚不清楚。一项用于验证Rezūm系统有效性和安全性的前瞻性、随机对照、单盲试验（NCT）正在进行，整个研究将于年6月完成。

3、RHWA

自上世纪80年代起，利用水流切割组织的技术就被运用在肝脏、肾脏手术中。近年来发现，与传统水流切割技术相比，高能水切割技术具有防止术中血管痉挛的作用，因而被用于颅脑及其他微创手术中。目前，国内外学者已在肾部分切除术及膀胱肿瘤切除术中对高能水切割技术进行了尝试。

RHWA就是一种将高能水切割技术用于治疗BPH的新探索，目前应用平台为PROCEPTAquabla-tionTM系统。施行RHWA时，术者首先根据内镜及经直肠超声图像数据确定需要切除前列腺组织的范围和深度，并在特制的机器人设备上设置好程序化路径；继后术者将机械臂置入患者前列腺段尿道；当准备就绪后，机器人会按照预设的程序精准地释放高速含盐水流对目标区域的前列腺组织进行切割（AquablationTM），同时保留血管和前列腺被膜；当组织切割完成后，由装置内的激光部件根据需要释放低功率（2～4W）激光（AquabeamTM）对创面进行止血。

Anderson等报道了RHWA初期临床试验的结果。他们对9例平均年龄66.7岁，平均前列腺大小61g的BPH患者在全麻下施行了RHWA，平均麻醉时间54min，平均手术时间32min。术后3个月随访，IPSS从23.1分降至5.0分，Qmax从8.3ml/s升至17.9ml/s；没有观察到术后出血、尿失禁、逆行射精、ED等并发症发生。来自另一中心的研究也得出了类似的结果，9例患者平均年龄68岁，术后1年时IPSS、QoL、Qmax与基线值相比分别改善90%、88%、%。

Gilling等报告了最新的RHWA多中心研究的结果。该研究共纳入21例有症状BPH患者行RHWA（其中12例治疗包括前列腺中叶），患者平均年龄69.7（62～78）岁，平均前列腺大小57（30～）g。所有手术均顺利完成，手术总时长平均38（23～56）min，前列腺组织切割（AquablationTM）过程平均5.0（2～13）min。20例患者术后24h成功拔除导尿管。出院时患者血红蛋白平均.8g/L，仅比基线值降低5.7%（.1g/L）。围手术期并发症与其他手术方式无明显差异，未出现逆行射精、尿失禁和ED。术后6个月，Qmax从基线值的8.6ml/s改善至21.7ml/s，IPSS从23分降至8.9分，QoL从5分降至2.6分，PVR从ml减少到25ml。

与其他治疗BPH的微创技术相比，RHWA的自动化程度高、耗时短，切割时避免了热能的使用，减少了出血和损伤的几率。未来整个系统可能实现更高程度的自动化，还需要进行大量的临床试验，来验证该项技术的安全性、有效性和实用性。

4、总结和展望

综上，发展BPH微创技术致力于在确保疗效的同时，减少手术创伤，降低并发症发生率，提高术后生活质量。即使目前TURP仍是BPH手术治疗的金标准，各种经尿道激光前列腺剜除术迅猛发展，我们也不能忽视，众多新兴技术在动物研究和临床试验中已取得了令人鼓舞的疗效，BPH微创治疗的明天会更加光明。

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