听李宁忱主任说膀胱癌诊疗那些事儿

膀胱癌是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为移行上皮细胞癌。在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位；在国内则占首位，近年且有增加之势。

那么，膀胱癌该怎么治疗？膀胱癌会出现哪些并发症？膀胱癌患者术后，还需要什么治疗？

10月13日，丁香头条特邀北京大学吴阶平泌尿外科医学中心李宁忱主任，与医务人员共同探讨了膀胱癌诊疗的相关问题。

在此次微访谈中，有哪些精彩问答呢？让我们一起回顾一下吧！

问题1：膀胱癌术后都有哪些并发症？能预防吗？

非肌层浸润性膀胱癌经尿道电切术后的并发症主要包括术后出血、感染等，而根治性膀胱全切术后的并发症也包括出血、感染、淋巴瘘、肠梗阻等，以及尿流改道后的吻合口狭窄、漏尿等相关并发症。

同各种手术一样，足够的手术经验与仔细的手术操作可以最大限度的预防与降低手术并发症的发生，但手术并发症依然是不能完全避免的，如根治性膀胱切除术依然属于高风险手术，文献报告围手术期各种并发症可达28-64%，围手术期死亡率亦在2.5%左右。

问题2：肌层浸润膀胱癌全膀胱切除术有后续治疗吗？膀胱灌注药物有无新的进展？

膀胱根治性切除后的后续治疗应该根据术后的病理结果决定，对于T3期以上肿瘤和淋巴结阳性的患者应考虑行后续的全身化疗，单纯T3期肿瘤亦可考虑辅助性放疗。

膀胱灌注药物依然主要是常用的化疗药物和BCG，化疗药物的种类上除目前常规用药外，吉西他滨的灌注可以算作比较新的应用，另外戊柔比星用于BCG灌注失败的患者、多西紫杉醇的灌注等文献亦有报道。

问题3：目前膀胱癌的发生机制最新的研究进展是什么？是否有新的膀胱癌致癌基因被报道？从您个人的手术经验中，膀胱癌的手术治疗，手术过程中有没有需要注意的地方和细节？怎样做，手术才能做得更好，病人获益最大？

膀胱癌的发病机制目前没有比较突破性的研究报道。手术治疗的细节很难简单说清，术前全面的病情评价与严格的适应症的选择是患者获得最佳治疗效果的保证。经尿道电切需要达到肌层并行基底活检，根治性切除要保证切除范围并行淋巴结清扫术。

问题4：膀胱癌治疗后，多处淋巴结转移化疗后复发，下一步应该如何治疗？

不知患者采用的何种化疗方案，目前一般一线常用的化疗方案为吉西他滨加顺铂（GC）。如果一线化疗方案治疗失败后，可以考虑紫杉类的二线化疗，具体方案需要与肿瘤内科医生咨询。

问题5：膀胱全切术后输尿管皮外造瘘，术后更换造瘘管时一侧造瘘管更换失败，输尿管镜下未寻及输尿管正常开口，请问该如何处理？

因为是皮肤造口，应该是开口狭窄或回缩，似乎输尿管镜寻找也无太大帮助。或是开口可见，进入后有狭窄。

可观察开口排尿情况，随诊肾脏超声有无积水发生。如确实不能放入导管且有梗阻，可考虑经皮肾造瘘顺行放入导丝，从皮肤造口处引出支架管。

问题6：目前膀胱肿瘤术后常用吡柔吡星和吉西他滨灌注治疗，请问这两种药物的使用范围是什么，有何特点？

两种药物均为化疗药物，可应用于非肌层浸润性膀胱癌经尿道切除术后灌注预防复发。相对来讲吡柔比星应用时间较长，在国内已有很广泛的应用，效果确切。

吉西他滨是膀胱癌全身化疗的主要药物，近些年国内外有了许多用于膀胱灌注的报道，为膀胱化疗药物的灌注提供了一种新的选择。

问题7：患者，男，64岁，医院给予膀胱肿瘤电切术，病理：膀胱非侵润性尿路上皮癌，术后24小时内在该院行羟喜树碱灌注化疗1次，后每周一次（共8周），随后每月一次膀胱灌注维持化疗，术后9个月局部复发，再次电切。请问：继续膀胱灌注是原药还是换药？

一般肿瘤复发再次手术后建议更换一种灌注药物。

问题8：卡介苗与其他药物比较在预防膀胱癌复发上有何优势或劣势？是否可以采用卡介苗与化学药物交替使用方式？

目前预防非肌层浸润性膀胱癌复发灌注的药物主要分为卡介苗和化疗药物。

从疗效上讲，对于低危和中危肿瘤，卡介苗与化疗药物预防复发的效果是相似的，而对于高位肿瘤，卡介苗的疗效要优于各种化疗药物。但卡介苗灌注的副反应也明显的高于其它化疗药物。

卡介苗与化疗药物的交替灌注有一些文献报告，主要是减少卡介苗的剂量从而减轻毒副反应，但到目前为止效果并不十分明确，尚在进一步研究中。

问题9：现在关于膀胱肿瘤基础研究的最新进展，研究热点是什么？

膀胱肿瘤的基础研究依然是发病机制的分子生物学研究，但缺乏突破性的亮点。治疗领域关于晚期膀胱癌的分子靶向治疗亦缺乏突破，而针对PL-L1的免疫取得了较好的效果。

问题10：膀胱癌免疫治疗有何进展？

对于非肌层浸润性膀胱癌，免疫治疗依然以BCG灌注为主。近年来，针对晚期转移性膀胱癌患者使用抗PD-1/PD-L1（程序性死亡受体/配体1）免疫制剂取得了良好的结果，是晚期膀胱癌免疫治疗的亮点。