病例讨论
缺氧状态在医源性膀胱穿孔发生中的作用你知道吗？
作者
卡丘
来源
医博士
据文献报道，儿童医源性膀胱穿孔多见于腹股沟疝修补术、排尿式膀胱尿道造影、膀胱或脐插管的并发症。易感因素包括例如唐氏综合征中肌张力减低、埃勒斯-当洛斯综合征中的结缔组织疾病、结构畸形如后尿道瓣膜畸形等，应该让泌尿外科医生引起警惕，因为这些病人有发生医源性损伤的高风险。
婴儿本身的解剖结构也是发生医源性穿孔的高风险因素之一。膀胱位于腹部较高的位置，且膀胱壁在婴儿期是最薄的，这些使其容易发生医源性穿孔。文献中有多次关于膀胱穿孔继发于极度缺氧状态的报道。研究缺氧状态在医源性膀胱穿孔发生中的作用以及是否所有有过极度缺氧病史的新生儿都应纳入特殊管理防止自发性或医源性穿孔的发生。
病例介绍
患儿男，29天，G1P0，母亲为29岁，孕37周时生产。患儿出生时重g，Apgar评分为1-3-6，生后出现癫痫样发作及呼吸窘迫送入新生儿重症监护室。血培养提示为大肠埃希菌。
患儿因持续性肺动脉高压，病情发生恶化。予吸入一氧化氮、高频率振荡通气和肾上腺素治疗，但患儿仍未见好转。后于生后第5天采用体外膜肺氧合技术（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。
在治疗方案中，本次置入Foley导管无明显困难。由于肾功能结果不太好，在ECMO后为患儿行肾脏B超检查。B超提示患儿右肾中度、左肾轻到中度肾盂肾盏扩张，双肾回声增强，并伴有少量腹水。在生后第11天时，患儿ECMO撤机。在接下来的一周中，患儿腹部逐渐膨胀，并且不能排气，Foley导管产生腹部回声。增加的腹水和弥漫性增强回声持续存在，提示肾实质病变。在生后25天时，腹腔穿刺分析证实红细胞为/L，肌酐53μmol/L，乳酸脱氢酶U/L，甘油三酯32mg/dL。生后29天时，泌尿外科医生团队分析了持续加重的腹水情况和不能脱离Foley导管的情况（图1）。患儿血清、腹腔穿刺液和尿液中肌酐分别为39μmol/L、53μmol/L和μmol/L。
图1
在入院第31天时，行排泄性尿路造影，证实有继发于膀胱穿孔后腹腔内造影剂漏出（图2）。后行剖腹探查术及膀胱修补术。在手术期间对患儿进行了系统性的检查，未发现后尿道瓣膜畸形、膀胱前穿孔或阻塞性病变等。在膀胱后壁发现一个较小的4-5mm的穿孔并已修补，并置入一根Foley管用于术后排尿。
图2
讨论
诊断研究：很长一段时间以来，超声、膀胱镜、膀胱造影被用于检查膀胱穿孔情况，而逆行性膀胱造影是欧洲泌尿协会认证的金标准。
诊断线索：腹膜内穿孔可表现为逐渐升高的腹内压、血清电解质异常及腹水。尿性腹水有着独特生化特征，可与其它类型腹水区分开（见表1）。理论上，随着尿液充满腹腔，肌酐、尿素和钾都会由浓度梯度驱动，由腹腔中吸收进入血液中。血清中尿素氮和肌酐也会非特异性升高。有多例病例报道了电解质紊乱表现为高血钾和低钠血症，其它腹腔内或腹外破裂表现包括血尿、少尿、下腹痛、腹胀、肠梗阻、腹膜炎或败血症。
表1
处理：欧洲泌尿协会和美国泌尿协会认为腹膜内损伤的治疗标准应是外科探查和修补，术后引流7-10日。不宜行外科探查的情况包括腹膜缺如及肠梗阻，这些情况应引流并用抗生素治疗。随着保守治疗成功的案例越来越多，保守治疗已成为大趋势并避免侵入性外科治疗。美国泌尿协会建议在保守性治疗膀胱损伤及外科修补腹膜外损伤之后，要进行膀胱造影，但腹腔内损伤简单的外科修补术后的随访中影像学检查没有必要。
结论
我们假设本例患儿是自Foley导管处发生了医源性膀胱穿孔。这种损伤是在患儿病危时需要ECMO期间继发于膀胱缺血性损作的急性病发症。细胞缺氧导致了组织完整性缺乏，累及膀胱使期易于破裂。诊断要基于排泄性膀胱造影，可以证实腹腔内有不透明对比剂外渗从而证明有腹腔内膀胱破裂。
本例患儿入院来经历了钠、钾、尿素氮、肌酐等波动变化，我们推断电解质紊乱是继发于膀胱破裂的。对腹腔穿刺液的分析证明了肌酐为53μmol/L，对比血肌酐39μmol/L升高不明显。我们推测在腹腔穿刺之前的腹腔抽吸术和Foley导管置入可能影响了肌酐水平。这可能也造成了延误诊断。而红细胞数/L提示了新近的膀胱破裂或继发于膀胱壁血管破裂后的持续性失血。
尽管患儿术后恢复顺利，但由于膀胱存在永久性疤痕及排空困难，后遗症可能很严重，可能导致双侧肾积水、肾损伤及慢性肾功能不全。
医博士编译自：BirsAS,PerezJA,RichMA,etal.DelayedDiagnosisofIatrogenicBladderPerforationinaNeonate.Casereportsinurology.;:,doi:10.//.
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