神经源性低顺应性膀胱可导致尿失禁、尿潴留、膀胱输尿管反流、肾积水、尿路感染，严重者可致’肾功能衰竭而威胁患者生命。针对此类患者常规的保守治疗难以奏效，膀胱扩大术可增加膀胱容量，降低储尿期最大逼尿肌压力，保证自主排尿，因而是下尿路功能障碍和畸形的有效治疗措施.一般资料 年12月至年11月在我院接受乙状结肠膀胱扩大术治疗，而术前经各种保守治疗无效的神经源性低顺应性膀胱患者27例。所有患者术前通过膀胱造影、尿道膀胱镜、尿动力学检查确诊。27例中男19例，女8例；年龄5～40岁，平均(21±5)岁；病程3～18年，平均(10±3)年。术前主要症状为尿失禁27例，尿频24例、顽固性便秘或大便失禁24例、腰骶疼痛l5例、下肢运动障碍18例，其中脊髓栓系综合征17例，脊髓损伤10例，均经MRI和X线检查确诊。手术方法 取下腹部正中切口。有膀胱输尿管反流者，将反流侧输尿管再植于原膀胱上。依据肠系膜血管弓分布情况，选择一段15～20cm长的乙状结肠。沿Toldt白线切开肠系膜，于所选肠段两端切断，沿肠系膜对侧缘全层切开肠壁后将乙状结肠片折叠并用可吸收线缝合成u形或s形(去管化和重建)。缝合关闭肠吻合处的肠系膜裂隙。于膀胱颈上方数厘米到三角区上缘的矢状面切开膀胱。将乙状结肠片无张力吻合到纵行或十字形切开的膀胱上。经原膀胱壁在前壁缝合前留置耻骨上膀胱造瘘管。膀胱旁留置引流管经腹壁戳孔引出。冲洗伤口，逐层关闭切口。观察项目 患者定期随访临床症状、尿常规、中段尿细菌培养、血电解质及酸碱度、肾功能、尿动力学检查和膀胱反流造影，膀胱内镜等检查。比较患者手术前后尿失禁发生率、肾功能、膀胱容量、储尿期最大逼尿肌压力、输尿管反流等指标的改善情况，同时分析患者术后及远期并发症的发生率及临床转归。结果1疗效 术后随访时间10～83个月，平均(60±5)个月。手术治疗后，尽管仍有6例漏尿，但程度明显减轻；有膀胱输尿管反流者由27例50侧减少至3例4侧。血肌酐、膀胱容量与储尿期最大逼尿肌压力在手术前后的改变差异均有统计学意义(P0．01)，见表1。2术后并发症 6例患者需长期间歇性清洁导尿，16例出现菌尿，其中3例需抗生素治疗；术后仅1例患者发生肠梗阻，1例患者出现菌血症；1例出现膀胱结石，2例出现代谢性酸中毒；无尿瘘、术后伤口感染、自发性膀胱穿孔及膀胱肿瘤。讨论 当储尿期膀胱内压持续40cmH2O，就有可能发生膀胱输尿管反流，引起肾积水和上尿路感染，破坏肾功能。当膀胱输尿管反流情况通过各种保守治疗而无法改善时，通过膀胱扩大术可达到增加膀胱容量、降低膀胱储尿期压力的目的，从而保护肾功能，挽救患者生命，改善患者生活质量。本组患者术后储尿期最大逼尿肌压力、膀胱容量、血肌酐等指标均有明显改善，表明乙状结肠膀胱扩大术能显著降低储尿期逼尿肌压力，增大膀胱安全容量，改善肾功能。 但膀胱扩大术只改善膀胱顺应性，增大膀胱容量，并不降低膀胱出口阻力，若排尿功能进一步受损，术后可能终身靠间歇性清洁导尿排空膀胱，本研究中，27例患者术前均有漏尿，术后仅有6例患者有漏尿症状，且程度明显减轻；所有患者中有6例患者术后需要长期间歇性导尿，但临床症状较术前明显改善。 多数膀胱扩大术后的患者仍需要进行间歇性清洁导尿，因此菌尿比较普遍，但这种菌尿常无症状，也无需治疗，因此无需预防性使用抗生素，否则易导致细菌耐药。若由于膀胱输尿管反流、感染症状或产尿素细菌引起的菌尿，则需使用抗生素。本研究中l6例患者在随访过程中出现菌尿，其中13例患者无临床症状，也未给予抗生素治疗；其中3例患者出现尿路感染症状，给予抗生素治疗后，症状明显改善，继续间歇性清洁导尿。 本研究中27例患者术前均有膀胱输尿管反流症状，术前在行膀胱扩大术的同时对反流侧输尿管进行抗反流手术(输尿管膀胱再植术)。本组患者术前有输尿管反流者27例50侧，行抗反流术后仅有3例4侧，说明术前行抗反流手术是有效的。有研究显示，对例合并膀胱输尿管反流(侧)的神经源性膀胱患者作了肠膀胱扩大术，但不做抗反流手术；这组患者手术平均年龄21．6(1．5～57)岁，术后平均随访44．5个月，例患者的反流消失，14例反流改善，4例反流无改善，1例反流加重，例患者肾积水改善；认为神经源性膀胱保守治疗失败后，膀胱扩大术时有效而充分的治疗方法，无需对术前反流的输尿管做再植手术。 膀胱扩大术后肠黏膜继续产生黏液，可阻塞输尿管，不利于自然排尿。若黏液长期滞留于膀胱，可称为感染源或结石形成的核心。因此术后需定期冲洗膀胱。膀胱扩大术后患者尿液中可有较多黏液屑片。本组患者中有2例男孩因导尿管细小曾引起阻塞，经冲洗后引流通畅，能顺利进行间歇导尿。 用肠段作膀胱扩大术有出现水电解质紊乱及酸碱平衡失调、感染、结石等并发症的可能。氯和酸(以氨的形式)经扩大后膀胱的肠黏膜重吸收，所以术后患者血氯离子水平升高、碳酸氢根水平降低，但只要肾功能正常，通常不会出现酸中毒(高氯性代谢性酸中毒)。本组患者中有2例患者因未按时清洁导尿而导致代谢性酸中毒，经按时间歇性导尿和对症处理后治愈。 肠黏膜是膀胱扩大术后尿路结石的发源地，对于结石发生率因受研究例数的限制，各家报道差异较大。有研究报道膀胱结石发生率为18％，结石成分大多为鸟粪石，菌尿是一个重要的致病因素。针对此类结石可以开放手术或腔内治疗。为减少这些并发症的发生，有学者尝试去除黏膜上皮和促使黏膜尿路上皮化的研究。本研究中有1例患者发生膀胱结石，采用腔内治疗后好转。 膀胱扩大术后可发生膀胱穿孔，穿孔部位通常不在原膀胱，而在胃肠道部分。少数发生自发性膀胱穿孔表现为腹痛、腹胀、发热、脓毒症、恶心、呕吐、排尿量或导尿量减少及横膈刺激症状。神经源性疾病者因下腹部感觉功能受损而延迟出现症状。膀胱造影是最基本的诊断手段，但也有假阴性者。自发性膀胱穿孔的病因未明可能与导尿、粘连、慢性尿路感染、肠壁缺血等有关。白发性膀胱穿孔一经诊断，应与手术修补，但复发机会较大，应考虑切除穿孔之肠段，重做膀胱扩大术。本研究患者中未出现膀胱穿孔患者。 扩大后的膀胱因尿中N一亚硝基化合物及吻合口炎症反应可导致肿瘤的发生。有研究表明对例膀胱扩大术后患者进行10年以上的随访，3例发生2～3级的膀胱移行细胞癌。3例患者手术时的年龄分别为8、20和24岁，被诊断为膀胱癌时的年龄分别为29、37和44岁。因此对所有接受膀胱扩大术的患者在术后应定期进行内窥镜监测。本研究中未有膀胱肿瘤发生者，可能与随访时间较短有关。 综上所述，本组患者术后储尿期逼尿肌压力、膀胱容量、血肌酐等多项指标均有明显改善，术后及远期并发症发生率较低，因此乙状结肠膀胱扩大术是神经源性低顺应性膀胱的有效治疗手段。摘自《广东医学》如有侵权，请及时联系好文章要跟大家分享哦！最专业的导尿知识，请白癜风好治么白癜风哪家医院看的好
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