神经源性膀胱逼尿肌和括约肌无反射患者的泌尿系处理和康复--中国脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南解读
☆脊髓损伤后期泌尿系处理与康复的总体原则
现阶段脊髓损伤后下尿路功能很难达到痊愈，因此，泌尿系处理原则为：采取各种措施保护上尿路功能，防止功能恶化，确保患者相对正常的寿命。首先要积极治疗脊髓损伤原发病，在脊髓损伤原发病变未稳定以前应以保守治疗为主。单纯依据病史、症状和体征以及神经系统损害的程度和水平不能明确泌尿系情况，因此，应尽早、定期进行影像尿动力学检查，以明确下尿路病理生理状态和改变，根据结果，制定治疗方案，选择治疗方式，调整治疗方案。
制定治疗方案应遵循个体化原则，要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、文化习俗、宗教习惯、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况确定治疗方案。选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创到有创的原则。由于患者病情具有临床进展性，因此对脊髓损伤患者泌尿系状态应定期随访，并且随访应伴随终身。随病情进展，要及时调整治疗方案。
☆完全性脊髓损伤的泌尿系处理与康复
完全性脊髓损伤是指最低骶段(S4-S5)的感觉和运动功能完全消失。骶部感觉包括肛门黏膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩，或由神经电生理检查确定。如果在神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能，则此损伤被定义为不完全性损伤。通过病史、体格检查、影像学检查、神经电生理检查可以确定诊断，影像尿动力学检查结果是分类和治疗的前提。
神经源性逼尿肌和括约肌无反射(弛缓性膀胱)的处理正常逼尿肌功能是指在没有梗阻的情况下，自主启动逼尿肌持续性收缩，并在正常时间范围内完全排空膀胱。逼尿肌无反射状态是指逼尿肌无收缩，括约肌无收缩、无感觉。
康复治疗目标首要目标为保护上尿路功能，保证排尿期或/和储尿期膀胱压力处于安全范围内，保证低压、完全的膀胱排空。
次要目标为提高控尿能力，预防泌尿系感染，提高患者生活质量。
诊断特点1.体格检查特点
肛门括约肌无收缩，肛门反射和球海绵体反射阴性，S2-S5感觉完全丧失。
2.影像尿动力学特点
充盈期膀胱测压时膀胱感觉减退或缺失，膀胱顺应性经常增大(少部分降低)。逼尿肌无反射表现为在机械刺激下不能诱发出逼尿肌反射性收缩；尿道括约肌舒张障碍，盆底肌电图无活动，膀胱颈可以表现为开放或闭合状态。
常规康复治疗措施1.间歇导尿
间歇导尿是逼尿肌无反射患者膀胱排空的“金标准”，包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。清洁间歇导尿对于脊髓损伤后神经源性膀胱患者是可行的、安全的，无菌间歇导尿更有助于减少泌尿系感染和菌尿的发生。
间歇导尿的患者推荐每年至少随访1次，随访内容包括体检、实验室检查、影像学和尿动力学检查。推荐间歇导尿为治疗逼尿肌无反射的首选方法。
2.手法辅助排尿
手法辅助排尿包括Crede手法排尿、Valsalva排尿和扳机点排尿。Crede手法排尿和Valsalva排尿均为通过外力挤压膀胱促进排空。扳机点排尿的本质是刺激诱发骶反射排尿，但其前提是具备完整的骶神经反射弧，逼尿肌无反射患者不适合扳机点排尿。由于手法辅助排尿可能导致膀胱压力超过安全范围，因此，该类方法存在诱发或加重上尿路损害的潜在风险。实施手法辅助排尿前必须通过影像尿动力学检查，明确下尿路功能状态，证明膀胱出口的低阻力状态，保证上尿路处于安全状态。总体而言，手法辅助排尿的适宜患者群有限，应严格指征、慎重选择；其禁忌症主要包括：膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、DSD、盆腔器官脱垂、症状性泌尿系感染、腹部疝气等。
3.药物治疗
α-肾上腺素能受体阻断剂有助于降低膀胱出口阻力、减少残余尿，在部分患者中可配合腹压排尿或手法辅助排尿，但必须在确保上尿路安全的前提下施行。
逼尿肌无反射并发压力性尿失禁的治疗1.药物治疗
拟α-肾上腺素类药物作用效果有限，临床很少使用。
2.外科治疗推荐人工尿道括约肌(AUS)植入术和尿道吊带术。
人工尿道括约肌：目前应用装置为AMS型AUS。该装置主要由套袖、储液球囊和控制泵三部分组成。逼尿肌无反射并发压力性尿失禁时，将套袖植入并包绕球部尿道(男性)或膀胱颈(女性)周围，控制泵置于阴囊内(男性)或阴唇皮下(女性)，储液球囊置入膀胱附近的耻骨后间隙。由控制泵调节套袖内液体的充盈与排空，液体充盈套袖时压迫尿道或膀胱颈控制尿失禁，套袖内的液体排空时解除对尿道或膀胱颈的压迫从而尿液排出。主要远期并发症包括尿道侵蚀、萎缩、装置感染、机械故障等。应用该方法时应严密监测残余尿量和上尿路功能状态，保护上尿路功能。
尿道吊带：女性患者可经阴道前壁在中段尿道植入一吊带，吊带远端可经耻骨后或经闭孔引出。男性患者也可使用耻骨骨钉吊带术或经闭孔吊带术。吊带材料可选用自体筋膜或合成材料。术后排尿问题可通过间歇导尿解决。主要并发症有压迫尿道力量不足而疗效不佳，吊带脱落或松弛，吊带过度压迫导致尿道侵蚀、感染等。
其他：少数顽固性压力性尿失禁患者，还可选择闭合膀胱颈结合可控膀胱造口术(或膀胱造瘘)。逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的治疗对于逼尿肌无反射并发膀胱挛缩和低顺应性膀胱的患者，视尿道括约肌功能情况可以选择肠道膀胱扩大术+间歇导尿或肠道膀胱扩大术+人工尿道括约肌植入术进行治疗。
肠道膀胱扩大术通过截取一段肠管，所截取的肠管沿对系膜缘剖开，按“去管化”原则(Laplace定律)折叠缝合成“U”、“S”或“W”形的肠补片，将肠补片与剖开的膀胱吻合形成新的有足够容量的储尿囊，从而达到扩大膀胱容量、低压储尿、防止上尿路损害的目的。肠管的选择可以采用乙状结肠、回肠、回盲肠等，空肠因会造成严重代谢紊乱(低钠、高钙和酸中毒等)而禁忌使用。
对于高级别(Ⅲ级)或低压力的膀胱输尿管返流，可同期行输尿管抗返流再植术。
肠道膀胱扩大术长期疗效确切，推荐为治疗这类患者的首选方法。
主要并发症有肠道分泌黏液阻塞尿路、尿路感染、结石形成、肠梗阻、肠道功能紊乱、电解质紊乱、储尿囊破裂、储尿囊恶变等。术后患者须配合间歇导尿。排尿日记可以记录间歇导尿时间和导尿量，可避免膀胱过度膨胀，有利于上尿路保护。
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